自动扶梯与自动人行道自检报告样本.

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1、自动扶梯与自动人行道施工自检报告出厂编号：使用单位：施工类别：□安装□改造□重大维修检验日期：年月日广州港奥电梯有限公司GUANGZHOUHKOELEVATORCO.,LTD-16-注意事项1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSGT7005-2012《监督椴检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》3、“自检结果”，“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，。4、检验所用计量器具城均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7005-2012《监督椴

2、检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》的规定。6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相在项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关的人员签名、未填写检验日期、未回盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改应有人员的签章。9、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项

3、目。10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。-16-电梯安装质量证明使用单位:安装地点:制造单位:制造日期:施工单位:许可证编号:合同编号:竣工日期:年月日施工类别：□安装□改造□重大维修产品名称:□自动扶梯□自动人行道产品型号:出厂编号:内部编号:额定载荷:P/h额定速度:m/s提升高度:m倾斜角度:°梯级宽度:m控制方式:该电梯施工质量符合《GB16899-2011自动扶梯与人行道的制造与安装安全规范》、《TSGT7005-2012电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与人行道》的要求。检验(签名):审核(签名):施工单位(盖章)年月日-16

4、-自动扶梯与自动人行道自检项目序号检验类别检验项目及其内容检验结果结论1A1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数(2)自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，以及含有电子元件的电梯安全电路（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等安全保护装置和主要部件的型号等内容，采用玻璃作护壁板，应采用无碎片的钢化玻璃。并且有电梯整机制造单

5、位的公章或者检验合格章以及出厂日期(4)含有电子元件的电梯安全电路（如果有）、梯级、踏板、踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等主要部件的型式试验合格证；(5)驱动或者转向站及总体布置图(6)电气原理图，包括动力电路、连接电气安全装置的电路和安全开关示意图(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容2A1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数(2)施工方案，审批手续齐全(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证（4）施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查

6、和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序(6)安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期-16-3A1技术资料1.3改造、重大维修资料1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯和自动人行道的相应参数(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品

7、合格证、型式试验合格证书3A(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，包括自动扶梯或自动人行道的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的施工许可证编号、自动扶梯与自动人行道使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期4B1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（