自动扶梯与自动人行道自检报告

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1、自动扶梯与自动人行道自检报告（安装、改造、维修）使用单位：设备名称：设备类型：用户编号：施工类别：施工单位：维保单位：检验日期：注意事项1.本报告为依据TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》对自动扶梯与自动人行道的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。2.施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者

2、报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对实测结果及检验结论的正确性负责。3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，需修改时应用双斜线划改，保留原始字迹，并在旁边签署修改人姓名、修改时间。4.本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人、使用单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。5.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或改造、修理）单位和使用单位分别保存。6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结

3、论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。自检报告（安装、改造、重大维修）　　　　　　　　第1页／共13页产权/使用单位使用单位地址安装地点安全员／证号联系电话制造单位制造许可证号规格型号制造日期施工单位出厂编号施工负责人联系电话技术参数机房位置○上置○下置○中间○其它______提升高度m额定速度m/s倾斜角0使用区长度m梯级宽度mm输送能力P/h电机功率Kw驱动型式○变频　　○星三角控制方式启动方式○自动　　○钥匙改造、维修的主要项目检验依据GB16899《

4、自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》检验结论安装队队长（签名）：日期：施工许可证号：（施工单位自检专用章）　　　年　月　日自检质检员（签名）：证号：日期：施工单位负责人（签名）：　　　日期：使用单位意见：同意申报监督检验使用单位(公章)使用单位负责人（签名）：年月日自检报告（安装、改造、重大维修）　　　　　　　　第2页／共13页项目与类别检验内容与要求实测结果检验结论1.技术资料1.1制造资料制造单位应提供以下用中文描述的出厂随

5、机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数；(2)整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品出厂编号、主要技术参数，以及含有电子元件的电梯安全电路（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等安全保护装置和主要部件的型号等内容，采用玻璃作护壁板，应采用无碎片的钢化玻璃。并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)含有电子元件的电梯安全电

6、路（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等主要部件的型式试验合格证；(5)驱动或者转向站及总体布置图；(6)电气原理图，包括动力电路、连接电气安全装置的电路和安全开关示意图；(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容注：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口自动扶梯和自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章1.2安装资料安装单位应提供以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯

7、与自动人行道的相应参数；；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章自检报告（安装

8、、改造、重大维修）　　　　　　　　第3页／共13页项目与类别检验内容与要求实测结果检验结论1.技术资料1.3改造、大修资料改造或者重大维修单位应提供以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯和自动人行道的相应参数；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品