[精选]医疗保险医疗服务价格谈判机制探析.pptx

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1、医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析何平人力资源和社会保障部社会保障研究所一、建立谈判机制的背景和意义二、建立谈判机制需考虑的主要方面三、建立谈判机制面临的问题和障碍四、建立谈判机制的步骤目录一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的背景医疗保险谈判机制的涵义建立谈判机制的意义建立谈判机制的背景改革重心的转变：从制度建设到管理服务目前已经建立了覆盖城乡居民的三大医疗保险制度，覆盖面不断扩大，实现全民覆盖（覆盖90%的城乡居民）、人人享有医疗保障的目标近期就将实现。医疗保险改革的重心将由制度建设转向管理

2、服务，提高管理效率。医疗保险经办机构是广大参保人的代理人，有责任与医疗服务供方积极谈判，为参保人争取质优、价廉、合理、方便的医疗服务，维护参保人的权益。一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的背景保险方的谈判力量变化：从弱势到强势医疗保险覆盖面的不断扩大，医疗保险经办机构拥有越来越大的购买力，具备越来越大的谈判能力，来为广大参保居民争取低价格、高质量的医疗服务。政策导向：要求探索谈判机制《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。一、建立

3、谈判机制的背景和意义医疗保险谈判机制的涵义医疗保险供需双方就医疗保险费用支付方式、标准等进行平等协商的一种管理机制。--谈判主体医疗保险供需双方—医保经办机构VS医疗机构、药品供应商。--管理方式协商谈判：通过购买方与提供方双方协商、谈判的方式，不是单独一方决定、强制另一方执行的行政管理。一、建立谈判机制的背景和意义医疗保险谈判机制的涵义--双方关系对等：双方以平等的身份对等谈判--谈判的主要内容医疗保险费用支付（结算）方式和标准（医保支付价格）为核心--谈判的制度化将谈判方式、谈判内容、谈判规则和程

4、序等政策化、法律化，谈判是在一个约束双方的规则框架内进行谈判。一、建立谈判机制的背景和意义医疗保险谈判机制的涵义在医疗保险改革实践中，协商谈判已经成为完善医疗保险医疗服务管理的重要工具。在协议管理中，就各项协议内容进行的协商；就结算办法和标准（总额预算、定额付费标准、单病种付费标准、按人头付费标准、DRGs）进行协商；就贵重药品与药品供应商谈判，获取优惠价格虽然协商谈判在不断应用，但谈判还远没有制度化，临时性、随意性大，谈判也不对等，还没有形成全面的谈判机制。一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的

5、意义发挥团购效应没有医疗保险的情况下，一方面个人、单个单位无法形成强大的力量与医疗机构讨价还价，另一方面也不可能进行专业化的管理，应对医疗机构的信息优势医疗保险有两大功能：一是提供保险：通过社会互助共济，化解个人疾病经济风险；二是以集团的力量、专业化管理的优势，发挥团购效应。代表参保人与医疗服务供方进行协商谈判，商定服务范围、服务价格，签定购买合同，为参保人购买质优、价廉的医疗服务，最大程度地满足参保人的需求。一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的意义我国医疗保险的团购功能尚未充分发挥我国医疗保险

6、的特殊性：医疗保险经办机构承担推进医疗保险制度改革和建设的功能：--实现制度转轨（职工医保）和制度建设（新农合、城镇居民医保）；--扩大覆盖面，实现医保的全面覆盖首先要发挥政府部门要求的执行政策（推进医疗保险制度改革、扩大覆盖面）的行政功能，而代表参保者进行医疗服务团购的功能尚未得到充分重视，经办机构的谈判能力尚且不足，谈判尚未机制化、制度化，团购的作用还没有充分发挥出来随着三大基本医疗保险制度网的建立，制度转轨和建设已经基本完成，全民医保也即将实现，医疗保险管理机构的工作重心必然要放在通过积极地谈判

7、、发挥团购效应上一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的意义协调双方利益医疗保险经办机构与医疗机构双方利益上的冲突：一方希望控制费用，一方希望增加收入。对等的谈判可以协调双方利益：让双方充分表达各自的利益诉求，通过协商、讨价还价、互相妥协，最终达成一致。在目前医疗机构补偿机制尚未完善，医疗服务定价尚不合理的情况下，通过协商谈判，平衡双方利益显得更为重要。一方面要充分发挥团购效应，另一方面也要考虑医疗机构的现实处境，兼顾医疗机构的利益。一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的意义推动供方改革，促进其

8、运行方式的改变。通过谈判确定的结算方式（总额预算、单病种付费、按人头付费、DRGs）和标准，促使医疗机构从过去粗放式经营（以多开药、多做检查、提供过度医疗服务来获取更多收益）向集约式经营（通过主动控制成本、加强预防保健、提高医疗服务的成本效果来更多获益）改变。一、建立谈判机制的背景和意义二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判主体及其定位谈判内容谈判层次谈判的规则程序谈判结果的应用谈判主体及其定位谈判主体：医疗保险供需双方--需方（购买方）：医疗保险经办机构