昆明市社会医疗保险稽核机制探析

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1、分类号Ｃ９３密级公开ＵＤＣ编号《余Ａ彎硕女研《４《化俗Ａ题目：度明市社会医疗保险巧巧轨制探祈Ｔｏｐｉｃ：ＡｎａｌｙｓｉｓｏｎｔｈｅａｕｄｉｔｓｙｓｔｅｍｏｆｓｏｃｉａｌｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｉｎＫｕｎｍｉｎｇ、学院（所，）、中ｉＬ公共管理学院专业名称公共管理（ＭＰＡ）研究生姓名廠湘婷学号８２０１２０４０８０导师姓名刘军职称副教搜２０１６年９月Ａ扉页：论文独创性声明及使用授权本论文是作者在导师指导下取得的研巧成果。

2、除了文中特别加标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，不存在飄窃或抄袭行为。与作者一同工作的同志对本研充所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了谢意。现就论文的使用对云南大学授权如下：学校有权保留本论文（含电子版），也可、Ｗ采用影印缩印或其他复制手段保存论文；学校有权公布论文的全部或部分内容，可Ｗ将论文用于查阅或借阅服务：学校有权向有关机构送交学位论文用于学术规范审査、社会监督或评奖；学校有权将学位论文的全部或部分内容录入有关数据库用于检索服务。（内

3、部或保密的论文在解密后应遵循此规定）喔鉛棘喔雖日．啊摘要社会医疗保险稽核是社会医疗保险经办机构对社会医疗保险费缴纳情况、参＂＂保人享受医保待遇情况、定点医院及定点药店（下面称为两定机构）情况进行＂＂的核査。包括对两定机构履行社会医疗保险《服务协议》的情况、参保单位是否如实申报缴费人数和缴费基数、医疗费用报销等情况进行的核查，对虚报、瞒报缴费基数和缴费人数、利用虚假票据骗取医保待遇等损害医保基金安全的行为予Ｗ纠正和制止。本文从政府管理的角度，结合实践经验，分析当前昆明市稽核机制存在的问

4、题及成因：１．，，提出成立独立的负责认定违规事实的社会医疗保险稽核机构；２；３．．同时成立社会医疗保险稽核专家咨询委员会保留基层社会医疗保险经办机构的稽核部口、记录稽核检查过程和证据；，负责收集被稽核单位提供的相关材料一４．社会医疗保险稽核标准统，明确违规处罚由市级Ｗ上稽核机构和专家咨询委员会审核认定；５．完善社会医疗保险稽核的人力资源管理，绩效考核促进稽核＾工作人员的自我激励。这些建议，！＾１期能够为现阶段稽核系统改革提供新的参考和思路。；社会医疗保险稽核关键词；机制ＩＡｂｓｔ

5、ｒａｃｔＴｈｅａｕｄｉｔｏｆｓｏｃｉａｌｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｉｓｔｈｅｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅａｇｅｎｃｙｏｒａｎｉｚａｔｉｏｎｉｎｓｅｃｔｔｔｔｔｇｐ：ｏｐａｙｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｈｅｐｅｏｐｌｅｅｎｊｏｙｒｅａｍｅｎｔｏｆ’＂ｍｓｕｒａｎｃｅＡｏｉｎｔｅｄＯｒａｎｉｚａｔｉｏｎｓｓｉｔｕａｔｉｏｎ．Ｉ打ｅｌｕｄｉｎｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｅｒｆｏｒｍｔｈｅ／ｐｐｇｇｐｓｅｒｖｉｃｅａ

6、ｒｅｅｍｅｎｔ化ｅｆａｃｔｓｏｆｉｎｓｕｒｅｄｅｍｌｏｍｅｎｔａｎｄａｃｉｒｃｕｍｓｔａｎｃｅｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｇ＾ｐｙｐｙ，ｅｘｐｅｎｓｅｓａｎｄｓｏｏｎ，ｃｏｒｒｅｃｔａｎｄｓｔｏｐｂｅｈａｖｉｏｕｒｓｏｆｆａｌｓｅｃｏｎｃｅａｌｅｄｂａｓｅｐａｙ，ｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｒａｕｄ．Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｈａｓａｎａｌｙｚｅｄｏｆｔｈｅｐｒｏｂｌｅｍｓａｎｄｒｅａｓｏｎｓｏｆａｕｄｉｔｓｙｓｔｅｍｏｆｓｏｃｉａｌｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａ

7、ｎｃｅｆｒｏｍｏｖｅｒｎｍｅｎｔａｒｒａｎｅｍｅｎｔｖｉｅｗａｎｄｒａｃｔｉｃｅｕｔｆｏｒｔｈｍｉｄｅａｓ：］？ｇｇｐ，ｐｙＥｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ，ｒｅｓｐｏｎｓｉｂｌｅｆｏｒｔｈ氏ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏ打ｏｆｉｌｌｅｇａｌｆａｃｔｓ＾．Ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆｓｏｃｉａｌｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅａｕｄ化ｅｘｅｒｔａｄｖｉｓｏｒｃｏｍｍｉｔｅｅ３．Ｒｅｔａｉｎｔｈｅｐｙ；ｂａｓｉｃｌｅｖｅｌｏｒｇａ

8、ｎｉｚａｔｉｏ打ｓｏｆｔｈｅａｕｄｉｔｓｏｃｉａｌｍｅｄｉｃａｌｍｓｕｒａｎｃｅｔ，ｂｕｔｏｎｌｙ化ｇｉｖｅｉｔｓｃｏｌｔｍａｔｅｒｉａｔａｕｄｔ４ｔｌｅｃｉｏｎｌｓｒｅｃｏｒｄｈｅｉｒｏｃｅｄｕｒｅａｎｄｅｖｉｄｅｎｃｅ．Ｕｎｉｆｏｒｍｓａｎｄａｒｄｓｏｆ，ｐ；ｓｏｃｉａｌｍｅｄ