医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制探索

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1、2011年医疗保险学术论文征文医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制探索徐州市人力资源和社会保障局【摘要】医疗保险制度是一项政策性强，牵涉面广的社会保险制度，是社会关注，群众关心的热点、难点。与养老保险的储蓄积累性相比，医疗保险是一种现收现付式、消费性的社会保险，包含的不稳定因素多，基金风险大，对医保基金的管理要求更高。特别是医疗服务信息的不对称性，医疗活动的模糊性、非直观性以及医疗需求的复杂性，更加大了医疗保险机构对医疗服务监督的难度。同时年青的医疗保险还承担着遏制医疗费用的不合理增长，减少卫生资源浪费，合理社会分配关系等任务，要求我们在探索适应市场经济体制，适应经

2、济发展的医疗保险制度时，必须创新行加强医疗保险机构对医疗服务的监督制约，促进和维护医疗保险健康发展。【关键词】医疗服务监督制约机制创新Abstract:MedicalInsurancesystemisapolicy-orientedandcoverage-widesocialinsurancesystem,whichispopular,socialconcernedbutreallyadifficultpointtopeople.Comparedwithpensionsystem’scumulativesavings,medicalinsuranceispay-as

3、-you-goandconsumptivewhichleadstomorerequisitionformedicalfundsmanagementforitsinstabilitiesandhighrisk.Meanwhile,therisingmedicalinsurancebearstheresponsibilitiestocurbirrationalriseofmedicalcost,reducewasteofhealthresource,hasreasonabledistribution.Thatrequiresmedicalinsuranceinstitu

4、tionstoinnovativelystrengthensupervisiononmedicalservice,promoteandmaintainhealthdevelopmentofmedicalinsuranceaswellasexploremedicalinsurancesystemsuittodevelopmentofmarketeconomicsystem.KeyWords:medicalservice,supervision,innovation81医保制约机制完善的必要性据4月14日《人民日报》报道，卫生部统计，我国卫生总费用2005年为8659亿

5、元，2010年为19600亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了GDP的增长速度。其中，既有物价上涨、技术进步等因素带来的合理增长，也有过度医疗造成的不合理增长。这说明新型城镇医疗保险制度在费用控制方面力度不够。控制费用过快增长问题是世界各国医疗保险改革的重点和难点，我国要想保证基本医疗保险制度的长期可持续发展，维持医疗保险基金的收支平衡和安全运作，就必须尽快建立起有效的医疗费用制约机制，可以说，这是我国城镇医疗保险制度改革成败的关键。1.1是深化医疗保险制度改革的需要我市医疗保险制度改革1996年运行至今，已取得较大成效，正朝着健康稳定的方向发展。但是，随着医

6、疗保险制度改革的不断深化，新情况、新问题也不断出现。一方面，按照”低水平，广覆盖”，保证参保人员基本医疗的原则，我市的医疗保险资金还很有限；而另一方面，部分医疗机构、参保单位和参保人员利用医保政策和管理上的薄弱环节，违反医保资金使用规定的现象仍时有发生。因此，只有不断完善医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能保证医保资金合理、有效的使用，这也是深化我市医疗保险制度改革的需要。1.2是规范医疗服务、有效利用医疗资源的需要我市的医疗机构大部分是国有的，其运行是非营利性的，需要政府补贴。由于历史的原因，政府对医疗机构补偿长期不足，部分医院为了生存和发展，

7、只能靠提高医疗服务收入来维持运作。由于医患双方信息不对称，医院通过对部分患者提供过度的医疗服务来增加经济效益，造成医疗资源的严重浪费。因此，只有不断完善我市医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能有效规范医疗服务，提高医疗资源的利用率。1.3是制约参保人员不合理医疗需求的需要医疗服务是一项科学性、专业性很强的服务。作为参保人员，由于医疗知识相对缺乏，在选择医疗服务的时候，存在着一定的被动性和盲目性，特别是在遭遇急性病、恶性病的时候，可能出现盲目消费行为。另外，部分参保人员，利用参保可以获得的免费或较低费用的服务，追求高档药品、高档仪器检查等，甚至