探索商业保险机构“经办”医疗保障管理服务.doc

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1、探索商业保险机构“经办”医疗保障管理服务【摘要】新医改提出的基本医疗保障制度建设要求，对探索商业保险机构经办各类医疗保障管理服务提供了广阔的空间。【关键词】商业保险；经办；医疗保障；服务根据新医改提出的基本医疗保障制度建设要求，三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。屮国人口众多，幅员辽阔，要为90%以上的全民提供医疗保障服务，事情多，工作量大，需要做的内容和范围很广。以成都市医疗保险管理局为例，成都市医保局的主要职责为统一管理全市城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、少

2、儿住院医疗互助，农民工医疗、工伤和生育保险工作，设办公室、综合处（成都市新型农村合作医疗服务中心、中小学生婴幼儿住院医疗互助金管理）、财务处、医疗待遇认定处、定点医疗机构管理处、医疗费用审核处、基本医疗处、补充医疗处、工伤生育处等9个处室，需为1000万城乡居民提供医保服务。当参保率达到90%以上，人们的需求不断增加时，耍满足日益增长的医疗保障管理服务的需要，政府需要大量投入管理成本。如果政府通过购买商业保险机构的服务，既可以节约机构和管理成本，同时也能够发挥保险机构的专业优势，于合作双方而言均“有利可图”。而在控制居高不下的医疗费用方面，保险机构参与经办医疗保障服务机构，也是从根本上

3、解决“看病贵”的一项选择。因此探索商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，就是个很有意义的话题。这一点也在新医改方案中得以确定，即“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务商业保险机构如何“经办”医疗保障管理服务？打个比方，假设整个医疗保障管理服务是一个链条，商业保险机构可以以自身优势在哪个链条发挥作用？医疗保障管理服务链条：1、参保人缴纳医疗保险费+政府补贴-医保基金2、参保人生病或意外受伤就治1）到药店购药-定点药店（动用医保基金支付）2）门诊-定点医院（动用医保基金支付）3）住院-定点医院（动用医保基金支付）从上面的链条看出，商业保险机构主要可以在参保人生病或意外受伤

4、就治这个链上的诸多环节提供管理服务。对于基本医疗保障基金管理，要求的是各类医保基金要坚持以收定丈、收支平衡、略有结余的原则。同样，提供医疗保障管理服务，要求是在相应成本内提供专业、高效的管理服务。医疗保障管理服务内容众多，主要有控制风险、监督患方和医疗服务提供方（医院）、为广大参保人提供及时高效满意的服务、将保险基金用到实处等。发挥商业保险机构网点优势。政府可以节约机构建立成本。参保人异地就医情况越来越普遍，分布于全国各地的商业保险公司网点对于跟踪管理服务参保人的就医情况有着极大的优势。发挥商业保险机构人员优势。政府可以节约管理成木。对于定点医院管理、定点药店管理、医疗费用审核等可以做

5、的更细、更全面。发挥商业保险机构的专业优势。可以为每一位参保人员建立健康档案，提供医疗预约、疾病预防、健康指导等健康管理增值服务。发挥商业保险机构信息系统优势。可以和政府共同打造适用的信息系统，政府可以做宏观控制，用制度和考核来管控。政府就可以腾出精力去做更多的事。'发挥商业保险公司的经营管理优势。要保障基本医疗保障基金在安全范围内运行，政府可以委托商业保险机构做风险管理，设置上下限运行红线，建立风险承担机制。建立与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成木费用。建立多方监督、相互约朿机制。形成政府、医疗保险经办机构、参保人、医院、商业保

6、险机构等多方参与下的监督约束机制。其中，对医疗服务提供者的有效约朿机制是控制医疗成本不合理攀升的关键。在现有的医疗卫生体制下，商业保险机构作为独立于医患双方Z外的第三方付款人，缺乏对医疗服务提供者的有效约束机制，难以控制医疗费用的不合理支出，从而导致商业健康保费赔付水平居高不下。当商业保险机构被允许经办各类医疗保障管理服务，就从资本纽带上将医疗机构和保险机构的利益联系起来，与医疗服务提供者之间可以建立“风险分担”的机制。综上所述，商业保险机构在新的制度安排下是大有可为的。政府的新医改方案中已经设定了明确的时间表。老百姓就医是民生大计问题，仅靠政府的力量办社会的事是不够的，还需要广大保险

7、企业的积极探索，准确定位，为未来的发展探索更广阔的空间。”参考文献[1]国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点国发2009-12号.[2]中共中央国务院关于深化医改意见（中发2009-6号）.[3]聚焦：健康险五类骗保屮华保险报杨国栋.[4]不靠走穴赚外快医生将成自由职业者•新华社-?望东方周刊.肖强.