我国社会医疗保险谈判机制研究

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1、华中科技大学博士学位论文我国社会医疗保险谈判机制研究姓名：周尚成申请学位级别：博士专业：社会医学与卫生事业管理指导教师：方鹏骞2011-05华中科技大学博士学位论文我国社会医疗保险谈判机制研究博士研究生：周尚成指导老师：方鹏骞教授中文摘要研究目的与意义试图通过对社会医疗保险领域相关主体的博弈方式深入分析，进一步明确社会医疗保险谈判机制的实质内涵的基础上，形成一套有关社会医疗保险谈判机制的基本框架，并探索符合国情的社会医疗保险谈判机制的实施路径。立足社会医疗保险谈判机制的创立，对于更充分发挥医疗保险基金的使用效率，协调医疗相关利益方形成合力，推动中国医药卫生体制改革，促进医疗服务市场健康有序

2、发展，具有重要的理论与现实意义。研究方法采用文献计量法和内容分析法对收集到的有关社会医疗保险谈判的文献进行定量和半定量分析，系统收集社会医疗保险谈判机制构建的核心要素。采用博弈论分析不完全信息状态下的医保、医疗机构委托代理行为，完成医保谈判理论模型构建。采用问卷调查、知情人深度访谈了解医疗保险机构与医疗机构谈判议价现状、存在的问题及影响因素。数据分析方法：描述性分析，计量资料的均值、标准差计算；高级SWOT分析对医保谈判机制构建与发展的内外环境做了准确的分析并明确了发展战略；采用时间序列分析实证研究追踪了医院支付方式改革以后的医疗行为；数据分析主要采用Eviews5、SuperDecisi

3、ons、SPSS12.0等软件处理。研究结果1．文献计量分析：检索到近5年42篇标准文献，经过计量分析及内容分析，综合文献信息对6个医保谈判机制核心要素做了初步界定，包括：谈判模式、谈判主体、谈判内容、谈判程序、谈判规则、相关支撑机制。2．相关理论基础分析：筛选出谈判理论、公共管理理论、帕累托最优以及契约论等与医疗保险谈判机制相关的理论，并探讨各理论对医保谈判机制的贡献及应用。首先，谈判理论：通过谈判以期进行合作的过程是一种合作博弈，谈判过程分为三个阶段：确定风险值，预测合作剩余，分配合作剩余。其次，公共管理学价值：谈判利用公平的程序让多方利益充分表达，确保决策正当性与合法性。2华中科技大

4、学博士学位论文第三，帕累托最优：通过责权利的重新规范完全可以实现帕累托改进，达到帕累托最优。第四，医疗保险协议也可以称之为医疗保险契约，协议管理是医保谈判的初级阶段形式，可以明确主体、客体和内容等法律关系。3.实践现状分析：罗列了我国谈判双方的基本情况，并与国际对比，表明我国医保机构的谈判力量较为薄弱，控费手段较为落后。地位不平等，导致在协议管理（医保谈判初级形式）的协议签订、履行中出现不和谐因素，增加了交易成本，降低了医保基金使用效率。并结合国际研究，主要探讨了市场集中度对医保谈判的影响，并以湖北省作为对象做了实证研究，湖北省医疗服务产业市场集中度CR4达67.82%，表明市场集中度很高

5、，建议对医院采取管办分开、对医保机构设立第三方监管机制可以提高医保谈判的效率。本部分最后还结合现状做了医保谈判的SWOT分析，发现我国医保谈判机制的构建与发展处于WO状态，即内部环境亟待改善、外部环境较好，需采取利用机会、克服劣势的策略。4.博弈模型构建：通过博弈论的一般分析并结合医保的特点构建医疗保险谈判的理论模型。首先，支付方式是医保与医院谈判的核心，在某种支付方式或组合支付方式下，如何达到医保、医院利益均衡并控制好医疗费用就是医保谈判要解决的首要问题。建议改目前动态博弈为静态博弈，可以实现医保与医院收益同时最大化。其次，根据国际上的谈判模式分类，医保谈判模型可分为2类：个体谈判模式模

6、型和集体谈判模式模型。个体谈判模式模型：医院如果认清长期恶性竞争都选择不控费的结果，势必都争取不到更多的医疗收入；因此对于医院合作是最佳的选择，这种合作博弈的结果是正和博弈。集体谈判模式模型：实为双边垄断模型和道德风险模型。双边垄断模型证明形成医-保联盟合作博弈是一种理性选择。道德风险模型说明，医保分会道德风险会造成医院的损失，可通过医院的集体威胁行为来防范协会的道德风险，降低各医院的权益损失。最后结合新医改公立医院改革导向，以非营利性医院的医保谈判为主体展开探索，进行非营利性医院医保交易设计，通过模型分析，在总额预算条件下，政策制定者要加强限制非营利性医院仅提供高质量医疗服务而不注重医疗

7、服务数量的情况。针对医疗服务数量激励不足的问题，建议可采用“按服务单元”医保支付方式进行激励，加上总额预算，形成组合医保支付方式会使医保交易更加合理。5.案例研究：结合根据前述理论及样本地区调查，选出相关典型案例深入剖析，诠释医保谈判机制构建及开展情况。案例一，镇江是国务院确定的首批医疗保险制度改革试点城市，在基金预决算指标和结算过程、医疗服务质量控制、团购医药服务中应用谈判机制总结出好的经验。案例二，将已经出台医保谈判