2-医疗保险谈判机制探析ppt - 中国医疗保险网

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1、医疗保险谈判机制探析以制度背景分析、运行管理现状和策略选择为基础东南大学医疗保险系张晓2012年9月19日太原定点医疗机构医保分管院长培训2主要内容医疗保险谈判产生的背景和意义建立医疗保险谈判机制涉及的内容建立谈判机制面临的问题和障碍医疗保险谈判现阶段的策略选择——建立谈判机制的步骤（贵重药品谈判案例分析）小结与建议机制及谈判机制总结与建议谈判机制：指通过一系列制度安排形成利益主体间相互联系、相互作用的模式。在内容上包括价格谈判、报销支付谈判；在形式上，既包括制度安排，又包括组织机构。谈判机制运行的最终目的

2、是通过国家法规、政策的作用，利用谈判的手段解决部分药品和医用耗材因价格昂贵而普通患者消费不起的问题。机制含义：一是强调内在规律性；二是强调整体性；三是强调稳定性4医疗保险谈判产生的背景和意义5医疗保障制度绩效评价框架——普适模式医疗保障制度绩效评价主要指标更加公平更有效率更加可及更高质量不同制度不同地区间费用合理个人负担方式渠道结算控制(预付后付)基金使用效率就医流向费用流向评价、反馈与改进6四大环境因素分析经济环境Economics政治法律环境Politics技术环境Technology社会文化环境Soc

3、iety医疗保险制度背景——PEST分析近期目标：扩面、提高待遇水平、减轻参保人员医疗费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’。长远目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。7背景“积极探索建立医保经办机构与医药提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本”。《医药卫生体制改革近期重点实施方案》2009.04.188“三医”联动的内在关系医院医药分业（药房管理）支付结算方式价格谈判机制9制度演化进程中政府对医疗保险的管

4、理模式分析特征要点要素类别包揽模式（行政管理模式）过渡模式（监督管理模式）理想模式（宏观调控模式）总体特征政府包办强力管制适度规制医疗保险市场主体要素政府医疗政策垄断；利益集团影响很大；代议机构职能残缺。政府政策决策受到有效监督；利益集团行为受到约束；加强代议机构职能建设。患者、医院广泛参与政策决策；有效的偏好显示路径；政府行为受到法律制约和监督。医疗保险市场政策要素医疗保险政策供给短缺；政策需求被人为压抑。缩小供给缺口；显示真实的政策需求。医疗保险政策供求平衡政策环境要素法律法规极不完善医疗行政法规构成体

5、系立法比较完善医疗行政决策机制开放程度要素政务尚处于封闭运行；缺乏激励约束机制；医疗行政程序混乱。政务公开；健全医疗行政程序；改革内部人力资源机制。规范的医疗行政程序；高效的人力资源制度；医疗行政公开。政府偏好要素政府缺乏服务、法制和公开化观念。建立政府法制观念政府偏好受到法律有效制约。10中国医疗保障制度循证结果医保制度处于过度模式，制定可及性良好—基本全覆盖按人群和地区设计的三个保险制度+城乡医疗救助（3+1）制度顶层设计和碎片化存在医保的基本政策体系架构已经建立，政策成效显著医疗保险体系处于不断改革之

6、中行政干预效果明显，效率亟需提升医保管理体系不断完善，运行基本正常，绩效亟需评估组织体系基本建立，提供着群众基本的医疗保障基金风险控制良好，暂时无明显的财务困难医保运行的监督管理基本正常，绩效需要评估意义深化医药卫生体制改革，提升全民医保质量，提高医疗保险服务水平，加强定点医疗机构医疗服务管理。立足目前医疗保险运行管理和需求现状，着眼于未来医疗保险制度管理的发展，运用相关学科知识和实践探索经验，积极探索医疗保险谈判机制的建立，以及如何通过谈判方式，控制不合理的费用上涨，维护参保人利益，提高基金使用效率，改变

7、医疗保险经办管理，促进医疗保险制度健康和可持续发展。12建立医疗保险谈判机制涉及的主要内容13参保人医疗保险机构医疗服务提供者政府补偿分配税收补贴报销交保险费提供服务付费确定服务项目支付服务费用监督服务质量选择服务委托代理关系合作与协商博弈委托代理管理、服务关系引入的第三方14医保谈判涉及到的主要内容制度设计改革需求（现实需要）理论基础实践探索目标原则机制建立运行评价15谈判的概念一切为达成双边或多边一致的过程。谈判的行为包括其间的语言表达或其他----往往是最容易被忽略，而又往往是非常重要的----行为活

8、动。达成一致的过程事实上就是谈判的双方或多方心理状态趋同的过程。研究内容-理论基础福利经济学交易费用理论博弈论利益相关者理论理论基础17医疗保险谈判的性质医疗保险价格谈判是商务谈判！？。商业性合同达成市场下的价格谈判行政性协商——不完全市场下的强制性协商政策目标下的职能分工和资源整合18医疗保险经办管理机构(职责与职能)医疗保险制度的建设者政策目标的实施者参保人利益的代理人多重职责：非完全的第三方非单纯的费用控制