江苏省医疗保险社会化管理服务体系情况介绍.ppt-中国医疗保险网

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1、江苏省医疗保险社会化管理服务体系情况介绍江苏省医疗保险基金管理中心胡大洋2011.8.19说在前面的话社会医疗保险制度广覆盖的特征，决定了其管理服务社会化的性质。加快推进医疗保险社会化管理服务体系建设，建立一个与和谐社会相适应的便捷高效的管理服务体系，是实现人人享有医疗保险的必然要求，也是坚持以人为本的客观需要。主要内容社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性江苏推进医保社会化管理服务体系的实践开展医保社会化管理服务体系建设的体会深入推进医保社会化管理服务体系的对策一、社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性随着全民医保目标的实现和医疗保障体系的完善，参保人员的数量和结构将

2、发生巨大变化，参保结构老龄化压力和参保人员人性化服务需求在不断提升，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。随着政府职能的转变，按照突出公共服务、建设服务型政府的要求，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。一、社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性随着医疗保险业务量的大幅增加，医保经办机构由于编制和经费的限制，管理服务能力面临着新的挑战，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。随着医疗保险事业、医疗卫生体制和医药体制的发展，医疗保险管理难度将进一步加大，医疗保险要实现可持续发展，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。二、江苏推进医保社会化管理服务体系的实践明确思路，首

3、先进行社区医保服务试点整合资源，完善社区医保服务组织体系界定职能，明确社区管理服务职责权限强化基础，提高社区医保管理服务效率统筹发展，充分发挥社区卫生服务作用加强指导，提升社区医保管理服务水平（一）明确思路，首先进行社区医保服务试点2003年起着手在泰州市和盐城市开展社会化管理服务试点2005年召开全省医疗保险社区管理服务经验交流会2006年启动《江苏省社区医疗保险管理服务模式研究》课题并形成报告，然后在全省开始全面推进2008年开展医疗保险门诊统筹与社区卫生服务衔接办法研究2009年全面推行门诊医疗费用统筹，进一步健全社会化管理服务体系中国医疗保险研究会会长王东进在扬州

4、市考察社区医保工作2005年我省在泰州市召开全省医保社区管理服务工作经验交流会方针：总体规划、循序渐进、统筹兼顾、协调发展框架：以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构为基础，以街道社区劳动保障平台为依托，以信息管理系统为支撑的一体化管理服务网络目的：管理简洁高效、服务优质便捷、运行平稳健康目标：到“十一五”期末在全省初步建立起医保社会化管理服务体系框架我省推进医保社会化管理服务体系的总体思路：（二）整合资源，完善社区医保服务组织体系加快社区服务机构建设，是推进医疗保险管理服务进社区的组织保证全省13个省辖市272个街道、1096个乡镇、3417个社区全部按照“机构、人员、经

5、费、场地、制度、工作”六到位的要求建立了劳动保障工作平台，为医疗保险向社区推进提供了条件和机遇南京市构建市、区、街道、社区四级社会保障服务平台，各区成立社会保险服务中心，全市新增1000名社区协理员，市政府划拨1000万专项启动经费（三）界定职能，明确社区管理服务职责权限明确需要和可以前移到社区的管理服务项目，充分利用社区贴近群众的特点，提高医疗保险服务的可及性，广大参保人员可就近办理医保事务。社区医保管理服务六项主要职能：宣传医保法规提供政策咨询建立参保档案经办医保业务收集群众反映监控医疗费用以社区为载体开展医疗保险“千千万万”行动自2008年开始在全省医保经办系统开展

6、医疗保险“千千万万”行动，全省各级医保经办机构和劳动保障社区机构联动，用三年时间实现走进一千个社区、一千家医疗机构，走访一万个家庭、一万个患病的参保人员，宣传医疗保险政策，慰问困难重病人员，听取群众意见建议，广泛开展调查研究。泰州市在各街道劳动保障事务所增设医疗保险服务站，每个服务站配备2—3名医保服务人员，开展医疗保险服务“十进社区”活动，将参保登记、健康体检、送药上门、离休管理、康复治疗、低保管理、健康教育、定点监督、政策咨询、信息管理十项服务前移到社区。并出台“社区医保服务15条标准”，规范社区服务行为。（四）强化基础，提高社区医保管理服务效率建设医保信息网络按照统

7、一规划、统一标准、网络互联、信息共享的原则，完善管理信息系统，将网络平台延伸到街道社区，实现经办机构与社区服务平台之间的信息交换，在社区平台为参保人员提供信息查询、业务办理等。苏州市建立市、区、街道、社区四级劳动保障信息管理网络，将信息管理系统延伸至所有街道、社区劳动保障服务站，参保人员在社区可查询医保个人信息和医保政策。规范业务流程按照科学、高效、便民的原则，合理归并参保登记、缴费申报、基金征收、费用稽核等职能简化办事流程，通过网络办理申报、审核等业务，提高服务效率建立医保监督体系利用协议、网络、稽查等手段，采取聘请协管员、