中国基本医疗保险介绍

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1、中国社会基本医疗保险介绍目录医疗保险业务基本简介社保行业系统建设情况医疗保险业务综述医疗保险业务详述远程医疗会诊介绍中软社保行业系统介绍业务基本简介社会医疗保险：社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，向保障范围内的劳动者在生病或受到伤害时,提供基本医疗需求保障，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。我国现行的医疗保险体系城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度各医保险种占比人数比例图60%3%12%25%新农合占比人数比例城镇职工医疗占比人数比例城镇居民医疗占比人数比例其他医疗占比人

2、数比例业务基本简介(一)城镇职工基本医疗保险制度1．享受范围和对象城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。2．统筹范围医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照当地职工工资总额的7％左右缴费，职工个人的缴费比例一般为本人工资的2％左右3．起付标准按照统帐结合的制度模式，基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人帐户两个部分。个人帐户的资金来源于两个部分：一部分是个人缴纳部分；另一部分是单位缴纳部分，具体划人方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础

3、上确定。业务基本简介(二)新型农村合作医疗制度1．保障对象保障对象主要是农民，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加。2．保障标准这项保险制度已在全国范围内展开，其缴费水平和保障水平各地不一。但各地已逐步提高缴费水平和财政补助，保障水平逐步提高。3．筹资方式新型农村合作医疗制度的最大特点在于，筹资机制相对完善，明确了个人、集体、政府的筹资责任，加大了政府的支持力度。4．费用支付主要用于支付参保农民符合医疗保险规定范闱内的住院医疗费用和规定病种门诊医疗费用。新农合设定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基

4、金和农民群众按一定比例分担。业务基本简介业务基本简介(三)城镇居民基本医疗保险制度1.参保范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2.缴费和补助以家庭缴费为主，政府给予适当补助。3.费用支付城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。系统建设情况金保工程是指利用先进的信息技术，以集中管理的数据中心为基础，以覆盖全国、联通城乡的信息网络为依托，支持人力资源社会保障业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策等核心应用，安全、高

5、效全国统一的人力资源和社会保障电子政务工程。金保工程是政府电子政务工程建设的重要组成部分，是全国人力资源社会保障信息化工作的总称。金保工程的建设目标，是以全面提高人力资源社会保障行政能力和服务社会的水平为目标，紧密围绕人力资源和社会保障事业的重点工作和发展方向，构建统一、高效、安全的信息系统应用支撑平台，实现各项业务领域之间、各地区之间的信息共享、业务协同和有效衔接，形成统一规范的信息化公共服务体系和科学有效的决策支持体系，实现社会保障一卡通。系统建设情况记录一生、管理一生、服务一生数据向上集中，服务向下延伸一个工程省级系统部级系统区县级系统基层机构三级

6、结构宏观决策基金监管公共服务业务管理四项功能社会保险劳动就业二大系统地市级系统金保工程基本概念系统建设情况应用设计系统建设情况建设内容统一的数据中心一根主线，上下贯通统一联网建设统一软件，整合数据优化流程，规范管理统一应用软件一网、一卡、一号基层服务平台统一公共服务平台CA/KPI统一全体体系一卡多用、全国通用统一社保卡应用中央、省、市三级数据中心同人同城同库系统建设情况内容社区服务劳动保障信息系统法规、知识库预测预警统计分析与报表宏观决策系统业务管理系统异地职介劳动力市场系统生育保险待遇失业保险待遇工伤保险待遇医疗保险待遇养老保险待遇五险公共业务社会

7、保险系统基金监管系统信息采集公共服务系统电话咨询中心网站查询和服务社会保障卡查询触摸屏查询职业培训职业介绍失业管理就业管理本地系统异地就医在职转移异地养老本地系统主要应用系统建设情况金保工程网络拓扑图医保业务综述1.抽象一套参数算法2.适应多种参保人群3.强化两定管理维护4.三大目录5.适应两种业务模式6.提供两种结算方式医保业务综述医保业务综述医保业务综述医保业务综述医保业务综述医保业务综述医保业务详述医疗保险业务业务树图医保业务详述1.三目维护（中心）医保业务详述2.两定管理1.定点医疗机构的申请审批支持按险种对定点医疗机构的申请审批2.目录匹配医保

8、业务详述3.中心报销3.1个人报销业务医保业务详述3.2政策参数描述医保业务详述