最新外科体克.教学讲义ppt.ppt

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1、外科体克.第一节概论休克：有效循环血量锐减，组织灌流不足导致代谢障碍和细胞受损的病理过程。有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量有效循环血量的维持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出量;(3)和良好的周围血管张力.休克分类低血容量休克(创伤性休克、失血性休克）；感染性休克；心源性休克；过敏性休克；神经性休克；1-1微循环收缩期（休克代偿期）休克动因-------人体调节反应------交感神经-肾上腺髓质系统兴奋------儿茶酚胺释放------周围小血管和毛细血管前括约肌收缩-------动静脉短路和直

2、接通道开放------回心血量保持临床表现-------精神紧张，面色苍白，四肢发冷，心跳加快，血压正常微循环收缩期动静脉短路开放、直接通道开放、营养通道关闭1-2微循环扩张期（休克抑制期）组织灌流不足------代谢性酸中毒------毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后静脉收缩-------------只灌不流----------回心血量下降，有效循环血量进一步减少--------血压下降临床表现-------精神淡漠，紫紺，脉搏细速，尿量减少。微循环扩张期毛细血管前括约肌舒张、后括约肌收缩“只灌不流”1-3微循环衰竭期（休

3、克失代偿期）血液粘稠度的增加和酸性血液的高凝特性--------弥漫性血管内凝血（DICdisseminatedintravascularcoagulation)-停止灌流，组织细胞死亡临床表现-------神志不清，青紫，四肢冰凉，脉搏不清，血压测不到。微循环衰竭期弥漫性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation)2-体液代谢改变(水，电解质，酸碱平衡）能量代谢障碍：无氧代谢的增强，导致细胞能量不足（仅为有氧代谢供能的6.9%），丙酮酸氧化脱羧障碍、乳酸盐堆积、L/P比值（>10

4、）。组织缺氧：代谢性酸中毒细胞膜屏障功能障碍：钠钾异常交换---a.高血钾;b.细胞肿胀坏死3-内脏器官继发性损害心：缺血，氧，酸中毒，高血钾，心肌抑制因子等----心肌损害、局灶坏死；肺：血管通透性增加-----间质水肿；肺泡上皮受损-----肺不张；肺泡塌陷，通气灌流比例失调(<0.8)-------低氧血症，呼吸衰竭（ARDS）肾：肾血流下降，滤过率下降-----尿量下降；肾小管坏死-----急性肾功能衰竭4、脑缺氧及酸中毒脑水肿、颅内压升高5、胃肠道缺血、缺氧、导致黏膜上皮屏障功能障碍，进而引起细菌和毒素的全身扩散M

5、ODS6、肝解毒和代谢功能下降内毒素血症临床表现（神志，皮肤，脉搏，血压，尿量）1。休克代偿期：（应激反应-----中枢N.S及交感N兴奋）患者紧张，烦躁；面色苍白，四肢皮肤湿冷；心率加快，呼吸急促，尿量减少，血压正常治疗的最佳时机2。休克抑制期：（组织灌流不足进一步加重，出现器官继发损害）神志淡漠，迟钝，甚至不清或昏迷；紫紺，出冷汗，肢体冰冷；脉搏不清，血压下降或测不到；无尿；皮肤粘膜及消化道出血；呼吸衰竭（ARDS）。诊断休克≠低血压关键是早期诊断，一般可根据：病史、神志、外周循环（皮肤、四肢颜色、温、湿度）血压、脉搏、

6、尿量等。程度神志外周循环PBP尿量轻<20%紧张苍白、温度<100次SP正常正常(<800ML)痛苦正常、发凉有力脉压20-40%中(800~神清苍白、发冷100~120SP少1600ML)淡漠静脉塌陷次/min90~70重>40%模糊青紫、淤斑细速<70少或无>1600ML）昏迷冰冷、毛细血管不清充盈迟缓休克的监测（估计病情，指导治疗，判断预后的依据）1.一般监测1）精神状态：2）肢体温度、色泽；3）血压；4）脉率：休克指数（SI）=P/SBPmmHg(0.5)SI>1-1.5休克；SI>2严重休克5)尿量：（40ml/

7、h）<25ml/h，比重升高,血容量不足；血压正常，尿少，比重下降,急性肾衰？>30ml/h休克纠正2.特殊监测1）中心静脉压（CVP5-10cmH2O）<5cmH2O血容量不足：>15cmH2O心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加；>20cmH2O充血性心力衰竭2）肺毛细血管楔压（PCWP6-15mmHg）左心功能、肺循环阻力的指示PCWP：血容量不足（较CVP敏感）PCWP：肺水肿PCWP升高：提示肺循环阻力增加PCWP>30mmHg：肺水肿CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿3)心排出量（CO）和心脏

8、指数（CI）CO(cardiacoutput)心率x每搏排出量=4-6L/minCI3.2L/min/M2休克时两者均下降4)动脉血气分析PaO275-100mmHg<60ARDSPaCO240mmHg>45肺功能不全PH7.35-7.455)动脉血乳酸盐测定1-2mmol/L其浓度与休克