最新非致残性缺血性脑血管课件PPT.ppt

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1、非致残性缺血性脑血管非致残性缺血性脑血管事件（NICE）及高危非致残缺血性脑血管事件（HR-NICE）的定义及产生背景1.定义：NICE指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。包括以下3类人群：①短暂性脑缺血发作（TIA）；②轻型缺血性卒中（以下简称为轻型卒中）；③症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。存在下列情况之一者，视为HR-NICE：①发病时间小于24h的高危TIA（ABCD2≥4分）和轻型卒中；②急性多发性脑梗死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%。注意：①由于目前尚不统一，根据以往临床研究结果，

2、轻型卒中可定义为：A.美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分；B.NIHSS评分≤5分；C.改良Rankin量表（mRS）评分≤3分中的任意一种。②症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件定义为：发病时症状重，但就诊时症状缓解为TIA或轻型卒中。③急性多发性脑梗死定义为计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）显示2个及以上新发梗死病灶2.产生背景在病理生理上，TIA和轻型卒中是一个连续动态演变的过程，因此早期区分两者的意义并不重要。TIA与轻型卒中有相似的流行病学特征，表现为早期卒中复发风险高。TIA与

3、轻型卒中有明确的早期强化抗栓治疗降低卒中复发风险的循证医学证据。目前急性血管再通治疗如静脉溶栓治疗和血管内机械取栓治疗，往往将NICE人群（NIHSS评分≤5）剔除在外。生物标志物预测因素：血中的某些分子标志物水平升高，如超敏C反应蛋白（hs-CRP）、可溶性CD40配体（sCD40L）、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）以及糖化白蛋白（GA）等也可预测卒中复发风险。”。因此，对于NICE患者应尽早完成风险评估，评估手段应考虑医疗机构硬件条件，评估流程见图1。2.NICE的早期综合干预传统观点认为TIA和轻型卒中是「

4、良性、可逆性脑缺血综合征」，复发风险低于完全性、致残性卒中。然而，研究表明，TIA患者早期发生卒中的风险很高，7d内的卒中风险为4%～10%，90d卒中风险为10%～20%（平均11%），其中，ABCD2评分≥4分的高危患者90d复发风险高达14%以上；轻型卒中90d复发风险为18%。而急性卒中90d内复发的风险为2%～7%（平均为4%），显著低于TIA和轻型卒中患者。因此，TIA（特别是ABCD2评分≥4分的高危人群）和轻型卒中是严重的、需紧急干预的「卒中预警」事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机。研究显

5、示，对NICE进行早期干预能够显著降低卒中复发风险。EXPRESS研究表明，尽早积极干预，可比延迟干预显著降低TIA和轻型卒中患者90d卒中复发风险达80%，并且与延迟干预相比，早期干预并没有增加颅内出血或其他出血风险。另外，早期积极地强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6个月的致残率。SOS-TIA研究中所有确诊TIA或可能TIA患者均接受卒中预防项目，经过24hTIA门诊启动紧急干预，结果同样显著降低了卒中复发风险。英国TIA专病门诊及其他研究也证实，门诊早期诊治，能够大大降低TIA卒中复发风险。推荐意见：1

6、.建议对NICE患者进行早期系统评估，评估指标包括临床、影像以及分子标志物，评估手段应考虑医疗机构硬件条件。（Ⅱa级推荐，B级证据）2.建议对于HR-NICE患者建立综合防治体系及专病管理模式，尽早期干预治疗。（Ⅱa级推荐，B级证据）HR-NICE的防治1.二级预防治疗EXPRESS与SOS-TIA研究结果表明，对HR-NICE进行早期危险因素防治，可能降低早期的卒中复发风险。同时TIA.org登记研究也表明，长期指南指导下二级预防治疗可以大大减少HR-NICE的卒中复发风险，。具体的二级预防策略和缺血性脑血管病二级预防

7、并无差异，详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。有一些特殊人群需个体化治疗，本指南单独列出如下。（1）胰岛素抵抗研究表明，伴有胰岛素抵抗患者的卒中发生风险显著升高，且伴有胰岛素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后预后不良。最新公布的卒中胰岛素抵抗干预研究（IRIS）表明，对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病缺血性卒中或TIA患者，糖尿病药物吡格列酮较安慰剂更有可能降低其卒中或心肌梗死（MI）的风险。但该治疗会出现体重增加、水肿以及需要手术或住院治疗的骨折的风险，因此要个体化治疗。（2）颈动脉狭窄目前，颈动脉内

8、膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段，并被指南推荐。对北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验研究（NASCET）及欧洲颈动脉外科试验研究（ECST）等研究结果的进一步分析发现，在HR-NICE患者发病后2周内早期施行CEA能够显著降低发病30d内的卒中风险及死亡率