最新重度颅脑损伤诊断和治疗的现状和进展教学讲义PPT课件.ppt

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1、重度颅脑损伤诊断和治疗的现状和进展重度颅脑损伤的诊疗方案急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）过渡期诊疗方案（伤后3周~3个月）康复期诊疗方案（伤后3个月以后）一、急性期诊疗方案现场与初期诊疗初步检查头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院一、急性期诊疗方案神经外科重症监护病房监护生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测颅内压监护维持颅内压在20

2、mmHg以下，大于此值预后不良复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测手术治疗药物治疗并发症治疗二、过渡期诊疗方案过渡期可能存在的病情迟发性颅内血肿与慢性血肿脑梗塞与脑萎缩外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊乱肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等全身消耗与衰竭二、过渡期诊疗方案治疗措施复查CT明确颅内变化手术治疗迟发性或慢性血肿外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口清创术异物、死骨、炎性组织等支持治疗对症治疗其他治疗三、康复期诊疗方

3、案康复期可能存在的情况智能、语言、运动的障碍脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损外伤性癫痫植物生存（持续昏迷1年以上为标准）全身衰竭治疗措施手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫康复疗法药物、理疗、体疗、中医等美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，1995年版）重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理首先要迅速而充分的生理复苏无颅内压增高、脑疝者无须控制颅内压的特殊处理有颅内压增高者过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用镇静剂的应用躁动的病人可用镇静剂肺炎、败血症病人不常规应用美国重度颅脑损伤诊治指南早期低血压、低血氧的处理伤后早期低血压、低血氧可增加病

4、人的死亡率收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧早期升高血压可改善预后应用甘露醇降低颅内压过度换气重度颅脑损伤病人复苏的基本目标恢复循环血量、血压、通气及通氧避免不适当的过度换气美国重度颅脑损伤诊治指南重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏避免低血压、低血氧纠正低血压保持收缩压大于90mmHg纠正低血氧气管插管辅助呼吸低血压、低血氧与预后30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍提升血压治疗可改善病人预后美国重度颅脑损伤诊治指南颅内压监测的指征CT异常者GCS计分3~

5、8分者颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗颅内压监测的意义主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后美国重度颅脑损伤诊治指南颅内高压治疗域值颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的美国重度颅脑损伤诊治指南颅内压监护技术颅内压监护的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠美国颅内压监护仪的标准压力范围0~100mmHg（1mmHg=13

6、.3mmH2o）精确度在0~20mmHg范围，误差2mmHg；在20~100mmHg范围，误差不超过10%并发症感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）仪器故障、导管阻塞移位美国重度颅脑损伤诊治指南重度颅脑损伤病人的脑灌注压脑灌注压脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为70~90mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）脑灌注压在70~80mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显美国重度颅脑损伤诊治指南脑灌注压降低的可能原因血肿压迫昏迷病人脑代谢率降低脑血管痉挛脑灌

7、注压与预后死亡率随脑灌注压下降而增高脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量生存率美国重度颅脑损伤诊治指南过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率美国重度颅脑损伤诊治指南甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用甘露醇的有效剂

8、量为0.25~1.0g/kg补充适量液体，维持正常血容量甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性