重度颅脑损伤诊断与治疗的现状与进展

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1、重度颅脑损伤的诊疗方案•急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）•过渡期诊疗方案（伤后3周~3个月）•康复期诊疗方案（伤后3个月以后）一、急性期诊疗方案•现场与初期诊疗•初步检查–头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等–呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等–循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等–其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤•初步抢救–立即压迫止血与包扎伤口–迅速呼吸循环的复苏支持–及时转运有急救条件医院一、急性期诊疗方案•急救中心的诊疗•初步检查–记录受伤的时间、伤因与经过–检查头部伤情、五官与瞳孔等–测量呼吸、脉搏及血压–检查意识状况进行GCS计分记

2、录–神经系统及全身简要检查–检查是否有其他合并伤•辅助检查–颅骨X线平片–颅脑CT扫描一、急性期诊疗方案•紧急处理–止血–保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等–循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上•初步诊断–颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）–有无合并伤及休克–有无急症手术指征一、急性期诊疗方案•处理决策–明确有无颅脑紧急手术指征–明确有无合并伤紧急手术指征–向病人家属说明病情、术前谈话及签字–转诊病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊•神经

3、外科专科处理•专科处理–复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊–术前准备–不需手术者，送入神经外科重症监护病房一、急性期诊疗方案•神经外科重症监护病房监护–生命指征24小时监测–意识、瞳孔、肢体活动变化的监测–颅内压监护维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良–复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等–血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上–血生化及血气监测•手术治疗•药物治疗•并发症治疗二、过渡期诊疗方案•过渡期可能存在的病情•迟发性颅内血肿与慢性血肿•脑梗塞与脑萎缩•外伤性脑积水•脑脊液漏•感染伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等

4、•器官功能紊乱肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等•全身消耗与衰竭二、过渡期诊疗方案•治疗措施•复查CT明确颅内变化•手术治疗–迟发性或慢性血肿–外伤性脑积水–脑脊液漏–感染伤口清创术异物、死骨、炎性组织等•支持治疗•对症治疗•其他治疗三、康复期诊疗方案•康复期可能存在的情况•智能、语言、运动的障碍•脑积水、脑穿通畸形•颅骨缺损•外伤性癫痫•植物生存（持续昏迷1年以上为标准）•全身衰竭•治疗措施•手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫•康复疗法药物、理疗、体疗、中医等美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，1995年版）•重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理–首先要迅速而充分的

5、生理复苏•无颅内压增高、脑疝者无须控制颅内压的特殊处理•有颅内压增高者过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用–镇静剂的应用•躁动的病人可用镇静剂•肺炎、败血症病人不常规应用美国重度颅脑损伤诊治指南–早期低血压、低血氧的处理•伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率•收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧•早期升高血压可改善预后–应用甘露醇降低颅内压–过度换气–重度颅脑损伤病人复苏的基本目标•恢复循环血量、血压、通气及通氧•避免不适当的过度换气美国重度颅脑损伤诊治指南•重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏–避免低血压、低血氧•纠正低血

6、压保持收缩压大于90mmHg•纠正低血氧气管插管辅助呼吸–低血压、低血氧与预后•30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧•有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍•提升血压治疗可改善病人预后美国重度颅脑损伤诊治指南•颅内压监测的指征–CT异常者–GCS计分3~8分者–颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗–颅内压监测的意义主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后美国重度颅脑损伤诊治指南•颅内高压治疗域值–颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗–颅内压的绝对数

7、值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的美国重度颅脑损伤诊治指南•颅内压监护技术–颅内压监护的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠–美国颅内压监护仪的标准•压力范围0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o）•精确度在0~20mmHg范围，误差2mmHg；在20~100mmHg范围，误差不超过10%–并发症•感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）•仪器故障、导管阻塞移位美国重度颅脑损伤诊治指南•重度颅脑损伤病人的脑灌注压–脑灌注压•脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为70