射频损毁与神经阻滞治疗脊神经后内侧支源性下腰痛临床效果对比评估

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1、射频损毁与神经阻滞治疗脊神经后内侧支源性下腰痛临床效果对比评估　　【摘要】目的：对比评估射频热凝毁损术和神经阻滞术治疗脊神经后支源性下腰痛的近远期疗效和安全性。方法：选取在临床体征和表现上和影像学检查显示的结果相符的66例下腰痛患者，分为脊神经后支内侧支神经阻滞组37例和射频损毁组29例。结果：治疗后4周射频毁损组疼痛缓解成功率89.66%明显高于神经阻滞组72.97%，比较差异有统计学意义（P0.05）。射频毁损组患者诊断性神经阻滞有效，但是反复发作超过3个月。1.2脊神经后支腰痛诊断标准1.2.1

2、临床症状以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点。可因搬动重物，姿势不正，强制体位作业而发病。疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁，髂嵴等处，并局部压痛，偶有股外侧和股后痛。急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上下床困难，步态缓慢，慢性者主要表现为腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行走不受影响。1.2.2体征4患者一般健康状况良好，急性期腰痛僵硬前屈，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，阔筋膜张肌痉挛，站立时髋膝关节弯曲，用足尖着地，足不能踏平，直腿抬高，被动弯曲髋

3、膝关节均加重腰痛，但无下肢放散痛及感觉、肌力、反射改变等神经体征，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛。缓解期患者弯腰前屈疼痛较轻，弯腰后直立后伸疼痛加重[1]。1.2.3影像学检查常显示小关节突肥大、骨赘形成、脱位、关节囊钙化等改变。1.2.4鉴别诊断椎间盘源性下腰痛：疼痛来源于椎间盘窦椎神经受炎性刺激所导致的下腰痛，典型疼痛部位在腰带部位，头端不超过胸腰交界，远端放射不过膝部。多在咳嗽，喷嚏时加重，腰椎前屈腰痛加重，伸腰疼痛减轻，有患者主诉站立位或侧卧位时疼痛改善[2]。1.3腰神经后内侧支

4、解剖腰神经从椎间孔发出分为前支、后支、脊膜支、交通支。后支又分出后内侧支，该支绕上关节突后，行于关节突和副突间的骨纤维管内，并发出细支分布到关节突关节和附近的肌肉。该神经因关节退变慢性炎症浸润等因素受到刺激产生神经炎，并导致分布区继发性椎间关节炎和肌纤维炎，对机械刺激异常敏感，患者腰部活动时诱发疼痛，严重影响工作和生活[3]。1.4治疗方法脊神经后支内侧支阻滞经C臂X线机定位，患者俯卧4位，先找到原发痛点，也就是受累及的腰神经后内侧支的体表压痛点。而不是只在患者主诉疼痛的平面进针。主观痛点向上数3个棘

5、突，在此平面的棘突旁有压痛，此处用力压时可有疼痛向主诉痛点放射伴局部肌紧张。穿刺点定在原发痛点水平的棘突上缘旁开2～2.5cm为穿刺点。常规皮肤消毒后，在穿刺点垂直进针，平均进针深度为4.6cm，针尖触及骨质，不必刻意寻找异感，此时针尖应位于上关节突和横突的连接处，用C型臂验证，影像显示正位针尖在横突根部，侧位针尖不超过上关节突关节面，此位置就是准确的脊神经后内侧支注射点，可以注入消炎镇痛液[3]。脊神经后支内侧支射频采用标准射频，以裸端0.5cm、长10cm的14G的标准射频穿刺针，C臂机定位同脊神

6、经后支内侧支阻滞时的定位。针尖部位测得阻抗250～500Ω，提示针尖位于神经组织内。定位完成后，行感觉测试和运动测试。感觉测试采用50Hz的高频刺激，如果该后内侧支分布区有微痛、温热、憋胀感或串麻感，同时没有出现下肢难以耐受的剧烈疼痛，则感觉测试成功[1]。运动神经测试给予2Hz未诱导出下肢肌肉抽动，证明针尖位置准确，方可行射频损毁，热凝损毁参数设置为温度70℃、60s1次和80℃、90s1次。治疗药物：脊神经后内侧支阻滞组使用混合液含曲安奈德3ml（30mg）+盐酸布比卡因1.5ml+0.9%生理盐

7、水5.5ml，共10ml。　　1.5评估术后1周、2周、4周、8周、12周、24周、40周进行。1.6疼痛缓解成功或失败标准应用改良的VAS评分法41～2周评价近期疗效：VAS0～4分为成功，VSA5分以上为失败。4～12周评价短期疗效：VAS0～3分为成功，VAS4分以上为失败。24～40周评价远期疗效：VAS0～2分为成功，VAS3分以上为失败。1.7并发症评估术后随访观察患者有无运动、感觉异常。1.8统计学处理使用PEMS3.1统计学软件进行分析，成功率采用字2检验，P4