最新瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展教学讲义ppt课件.ppt

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1、瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展瘢痕子宫是产科临床常见的问题原因包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等剖宫产史是比较常见的，也是构成目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因概述二胎开放，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。概述TOLAC时医师和患者共同担心的最大风险子宫瘢痕处的破裂子宫切除率围产儿死亡率经阴道试产再次剖宫产剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择为规范TOLAC的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据

2、近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南[1-5]，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）管理的专家共识”2016。CunninghamFG,etal.NIHconsensusdevelopmentconferencedraftstatementonvaginalbirthaftercesarean:newinsights[J].NIHConsensStateSciStatements,2010,27(3):1-42.概述

3、并非所有剖宫产术后再次妊娠者都可以选择阴道分娩，合理选择对象，加强产程观察，谨慎使用缩宫素，可以提高试产成功率。同时鼓励了更多的剖宫产后再次妊娠者行阴道分娩。概述1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。4.胎儿为头位5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。6.2次分娩间隔≥18个月。7.B超检查子宫前壁下段

4、肌层连续。8.估计胎儿体质量不足4000g。TOLAC的适应证TOLAC的禁忌证1.医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。2.已有2次及以上子宫手术史。3.前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。4.存在前次剖宫产指征。5.既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。TOLAC的禁忌证6.前次剖宫产有子宫切口并发症。7.超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。8.估计胎儿体质量为4000g或以上。9.不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。TOLAC的成功率各国报道不一，从60%～80%不等[1-4]；且子宫破裂的

5、风险高于ERCS，但整体风险率不足1%，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，对剖宫产术后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施TOLAC。MaconesGA,etal.Maternalcomplicationswithvaginalbirthaftercesareandelivery:amulticenterstudy.AJOG,2005,193(5):1656-1662提高VABC成功率的因素1.有阴道分

6、娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。2.妊娠不足39周的自然临产。3.子宫颈管消失75%～90%、宫口扩张。4.本次分娩距前次剖宫产>18个月。5.孕妇体质指数（BMI）<30kg/m2。6.孕妇年龄<35岁。剖宫产术后再次妊娠的产前宣教1.孕妇及家属应了解VBAC的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。2.适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质量，降低巨大儿发生率。分娩前的评估1.严格掌握并充分分析TOLAC的适应证及禁忌证。2.评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否

7、存在头盆不称及生殖道畸形等。3.建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性。4.建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书。分娩期的监护及管理为TOLAC孕妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、迅速的应急处理及新生儿复苏，以保障母儿安全。分娩期的监护及管理（一）自然临产者1.备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。2.建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。3.注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。4.产程进展缓慢，需要缩宫

8、素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。分娩期的监护及管理5.当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。6.第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。7.发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出