最新子宫瘢痕处妊娠教学讲义PPT课件.ppt

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1、子宫瘢痕处妊娠瘢痕子宫：概述瘢痕子宫：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁全层或部分因各种原因造成创伤，日后形成瘢痕者（不仅仅剖宫产、子宫肌瘤剔除、子宫切开）。原因：剖宫取胎、剖宫产、子宫肌瘤剔除、滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除、附件切除（子宫角部）、子宫畸形矫正术、宫腔内放疗、减胎术、人工流产、取放环、诊刮、穿孔、外伤、异物穿透、感染。2瘢痕子宫：概述瘢痕子宫对妊娠的影响：破坏了子宫的完整性，有了薄弱点，再次妊娠子宫破裂的风险增加；孕早期瘢痕妊娠、中晚孕期前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥的发生率显著增加；胎盘

2、功能障碍致胎儿窘迫、死胎、死产的风险亦增加。3子宫瘢痕处妊娠：病因不明：子宫瘢痕处内膜肌层缺陷和血管增生可能是此症的病理学基础—内膜基底层损伤，内膜与肌层间微通道形成或局部微小楔形缺损。子宫蜕膜血管生长缺陷。受精卵滋养层发育迟缓，着床时间延迟，着床于子宫下段。孕卵运行过快，宫内环境不利于着床。切口愈合不良(内膜，肌层）。多次剖宫产（72%CSP有2次以上剖宫产史）。子宫内膜炎、蜕膜发育不良，切口慢性炎症因子对受精卵的趋化作用。7子宫瘢痕处妊娠：病因子宫下段形成不良（臀位、双胎、宫缩乏力、胎盘前置），

3、易造成切口愈合不良；内膜或肌层损伤（诊刮，清宫，子宫肌瘤剥除，宫腔镜，手取胎盘）；单层缝合子宫，可致切口愈合不良？缝线种类、缝合技巧、缝合方法？确切病因及发病机制尚不明确！8子宫瘢痕处妊娠：病理两种生长方式：（1）孕囊种植在子宫瘢痕上，向宫腔生长，可至活产，但植入部位易大出血，极易发生瘢痕部位的胎盘植入；（2）孕囊种植在瘢痕深部，早期即致出血或子宫破-2000年，VIAL的两分法。大部分在早孕期终止，亦有不少超过孕三个月；如继续至中完孕，则子宫破裂、大出血的可能性很大。胎盘继续生长有穿破膀胱的可能，

4、有生机的胎盘穿透瘢痕可以继发腹腔妊娠！9子宫瘢痕处妊娠：诊断CESAREANSCARPREGNANCY诊断—临床表现：可早至孕5-6周，晚至孕16周出现，39%的患者早期表现为少量的无痛性阴道流血，约16%主诉伴随轻到中度疼痛，37%的患者没有症状。距前次剖宫产间隔4个月-25年。HCG水平与停经月份基本相符，与正常妊娠相似。没有症状的患者容易误诊，而行刮宫术（探查时，术中、术后），继发大出血而行子宫切除；如能早期诊断并及时终止妊娠，可避免大出血、子宫破裂、子宫穿孔等危险！腹部剧痛、阴道大出血、晕厥

5、、生命体征不稳定提示先兆子宫破裂或子宫破裂。流产失败！查体：宫颈正常，宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出，质软，无触痛或有轻压痛；检查：B超-首选、MRI、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜。10子宫瘢痕处妊娠：诊断1997年-Godin诊断标准：宫腔及宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊生长于子宫峡部前壁，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层有凹陷，妊娠囊周边高速低阻血流。阴道彩超是最基本的技术，敏感性为86%，并在随访中起重要作用；三维超声可识别与妊娠相关的新生血管形成的特征，有助于评估保守治疗的效果（子宫栓塞）！联合经阴道及腹部超

6、声检查，后者可提供子宫全貌，精确测量孕囊与膀胱间的距离，减少误诊！首次超声检查诊断符合率-52%11子宫瘢痕处妊娠：诊断阴性的“滑动脏器征”：为阴道探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口水平的位置不能移动的现象；可能导致阴道出血，甚至子宫破裂。超声诊断有怀疑者，用MRI明确诊断，无创伤、多平面成像，软组织分辨率高，对血流敏感，可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床的位置，孕囊表面子宫肌层或内膜不连续，对胎盘植入的诊断明显优于超声，能鉴别植入性和穿透性胎盘植入；能使绒毛膜与底蜕膜、胎盘与子宫肌层形成鲜明对比，明确区分

7、内侧低强度信号蜕膜层，中间高强度信号子宫肌层，外侧低强度信号浆膜层。缺点-昂贵！？12子宫瘢痕处妊娠：诊断诊断性宫腔镜：（橙红色鲑鱼肉样）、膀胱镜（严重的胎盘植入可穿透子宫累及膀胱）与腹腔镜（妊娠穿透浆膜层）可进一步明确诊断！13子宫瘢痕处妊娠：鉴别诊断宫颈妊娠-妊娠囊着床于子宫颈管内，子宫前壁下端的肌层连续性无中断，子宫颈膨大呈桶装，甚至呈上小下大的葫芦形，可呈紫蓝色，但子宫颈外口闭合？超声提示—孕囊着床与子宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。妊娠早期即阴道无痛性出血，因子宫颈收缩力差

8、出血较多。盆腔检查：宫体正常大，宫颈部增粗，外口扩张？病理诊断标准：在胚胎着床部位有宫颈腺体！瘢痕妊娠时孕囊与膀胱间缺乏正常的子宫肌层。多普勒图像上，孕囊血供丰富，滑动脏器征阴性！流产的孕囊无血液供应！14子宫瘢痕处妊娠：鉴别诊断滋养细胞疾病-血HCG值极度升高（csp的hcg水平很少超过100000u/l），术后居高不降或下降后又上升，子宫肌层浸润较深，病理确诊；csp清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长，形成包块，则其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现—与肌