瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展.ppt

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1、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）瘢痕子宫是产科临床常见的问题原因包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等剖宫产史是比较常见的，也是构成目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因概述二胎开放，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。概述剖宫产术后再次妊娠阴道试产(Trialoflaborafterpreviouscesareandelivery,TOLAC):其概念侧重在阴道试产这个过程剖宫产术后

2、再次妊娠经阴道分娩(Vaginalbirthaftercesareandelivery,VBAC):指剖宫产术后再次妊娠后成功的经阴道分娩，其侧重在成功完成阴道分娩这个结果选择性重复剖宫产(Electiverepeatcesareandelivery,ERCD)概念剖宫产缺点产后出血晚期产后出血对膀胱和输尿管的损伤羊水栓塞近期并发症月经不调盆腔炎、盆腔粘连腹壁及子宫切口的子宫内膜异位症疤痕妊娠……远期并发症产后出血需要输血的风险少于剖宫产住院时间短血栓性疾病发生率低可减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘

3、异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等顺利完成VBAC的益处但失败的TOLAC则有更多的并发症！！！TOLAC时医师和患者共同担心的最大风险子宫瘢痕处的破裂子宫切除率围产儿死亡率经阴道试产再次剖宫产剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择为规范TOLAC的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南[1-5]，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBA

4、C）管理的专家共识”2016。CunninghamFG,etal.NIHconsensusdevelopmentconferencedraftstatementonvaginalbirthaftercesarean:newinsights[J].NIHConsensStateSciStatements,2010,27(3):1-42.概述并非所有剖宫产术后再次妊娠者都可以选择阴道分娩，合理选择对象，加强产程观察，谨慎使用缩宫素，可以提高试产成功率。同时鼓励了更多的剖宫产后再次妊娠者行阴道分娩。概述1.孕

5、妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。4.胎儿为头位5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。6.2次分娩间隔≥18个月。7.B超检查子宫前壁下段肌层连续。8.估计胎儿体质量不足4000g。TOLAC的适应证TOLAC的禁忌证1.医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。2.已有2次及以上子宫手

6、术史。3.前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。4.存在前次剖宫产指征。5.既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。TOLAC的禁忌证6.前次剖宫产有子宫切口并发症。7.超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。8.估计胎儿体质量为4000g或以上。9.不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。TOLAC的成功率各国报道不一，从60%～80%不等[1-4]；且子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，对

7、剖宫产术后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施TOLAC。MaconesGA,etal.Maternalcomplicationswithvaginalbirthaftercesareandelivery:amulticenterstudy.AJOG,2005,193(5):1656-1662提高VABC成功率的因素1.有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。2.妊娠不足39周的自然临产。3.子宫颈管消失75%～

8、90%、宫口扩张。4.本次分娩距前次剖宫产>18个月。5.孕妇体质指数（BMI）<30kg/m2。6.孕妇年龄<35岁。剖宫产术后再次妊娠的产前宣教1.孕妇及家属应了解VBAC的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。2.适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质量，降低巨大儿发生率。分娩前的评估1.严格掌握并充分分析TOLAC的适应证及禁忌证。2.评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆