瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展.ppt

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1、瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展瘢痕子宫是产科临床常见的问题原因包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等剖宫产史是比较常见的，也是构成目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因概述全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避瘢痕造成子宫肌壁薄弱，使妊娠和分娩风险增加，瘢痕子宫再次妊娠不可忽视中国近年来剖宫产率明显增加，加之中国人口政策的调整（单独二胎政策），瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视概述剖宫产术后再次妊娠阴道试产(Trialoflaborafterpreviouscesareandelivery,TOLAC):其概念侧重在阴道试

2、产这个过程剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩(Vaginalbirthaftercesareandelivery,VBAC):指剖宫产术后再次妊娠后成功的经阴道分娩，其侧重在成功完成阴道分娩这个结果选择性重复剖宫产(Electiverepeatcesareandelivery,ERCD)概念剖宫产缺点产后出血晚期产后出血对膀胱和输尿管的损伤羊水栓塞近期并发症月经不调盆腔炎、盆腔粘连腹壁及子宫切口的子宫内膜异位症疤痕妊娠……远期并发症产后出血需要输血的风险少于剖宫产住院时间短血栓性疾病发生率低可减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥

3、等顺利完成VBAC的益处但失败的TOLAC则有更多的并发症！！！TOLAC时医师和患者共同担心的最大风险子宫瘢痕处的破裂子宫切除率围产儿死亡率经阴道试产再次剖宫产剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择近年来，剖宫产术后再次妊娠阴道试产的概念逐渐被接受美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)在2010年的研讨会上讨论了瘢痕子宫阴道试产的安全性和结局，并达成共识CunninghamFG,etal.NIHconsensusdevelopmentconferencedraftstatementonvaginalbirthafterces

4、arean:newinsights[J].NIHConsensStateSciStatements,2010,27(3):1-42.概述“阴道试产是许多有剖宫产史孕妇的合理选择，成功阴道分娩是降低剖宫产率的有效途径，号召医疗机构提供瘢痕子宫阴道试产服务。”并非所有剖宫产术后再次妊娠者都可以选择阴道分娩，合理选择对象，加强产程观察，谨慎使用缩宫素，可以提高试产成功率。同时鼓励了更多的剖宫产后再次妊娠者行阴道分娩。概述前次剖宫产术式为子宫下段切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好、无感染前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上前次剖宫产指征不复存在、又未出现新的剖宫产指征此次妊

5、娠具备阴道分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况试产过程中产程进展顺利胎死宫内或胎儿有严重畸形者有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件TOLAC的适应证TOLAC的禁忌证前次剖宫产指征依然存在前次剖宫产为古典式、T形子宫切口，或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染有子宫破裂史此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)有两次以上的剖宫产史TOLAC的禁忌证本次妊娠存在明显的产科指征有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠试产失败或出现先兆子宫破裂高龄产妇，前次剖宫产未经阴道试产医院不具备抢救急症患者的条件有文献报道，尝试TOLAC者经阴道分娩的成功率为60-8

6、0%在合理选择适应证的前提下，寻找利于TOLAC的条件有助于经阴道分娩的成功MaconesGA,etal.Maternalcomplicationswithvaginalbirthaftercesareandelivery:amulticenterstudy.AJOG,2005,193(5):1656-1662再次妊娠间隔时间Bujold等报道，剖宫产术后再次妊娠间隔时间<24个月，TOLAC发生子宫破裂的风险增加2-3倍Stamilio等以剖宫产术后6、12、18、60个月为分界点对再次妊娠时的发生风险进行分析发现，若再次妊娠间隔时间<6个月，子宫破裂发生风险增

7、加近3倍，但是再次妊娠间隔时间为6-18个月并不明显增加子宫破裂的发生风险Bujold和Gauthier进一步比较了剖宫产术后再次妊娠间隔时间<18个月、18-24个月以及>24个月TOLAC发生子宫破裂的风险，发现妊娠间隔时间<18个月系子宫破裂的危险因素子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕肌化研究表明，剖宫产术后6-12个月子宫切口瘢痕修复并未完全，故应避免剖宫产术后6个月内妊娠关于前次剖宫产术后间隔多长时间再次妊娠母儿风险最小，目前的证据还不一致，剖宫产术后2-3年可能是子宫切口愈合的最佳时期，故也是再次妊娠的最佳时期超过一次的剖宫产史有1次以上的剖

8、宫产史者发