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时间:2021-04-19
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1、2012春病例分析心内科课件病例分析一男性,59岁,因非劳力性心前区钝痛,向左臂放射,伴大汗,轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作,持续20分钟左右,通常由劳累诱发,舌下含服硝酸甘油可缓解,自上月以来,发作较为频繁,有时出现在休息时,最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检:BP160/100mmHgHR80次/分,律齐,余未见异常。心电图:发作时:偶发室性期前收缩V1-3ST段抬高,T波倒置发作后:V1-3ST-T恢复正常,室早消失问题:1、诊断及诊断依据2、鉴别诊断3、进一步检查及治疗二、病例分析:1、诊断(1
2、0分)及诊断依据(12.5分)(1)冠心病,不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律,心功能II级(2)高血压病,(极高危组)依据:(1)反复心前区疼痛,持续20分钟,含硝酸甘油可缓解,劳累、休息均有发作,近48小时仍有发作。(2)ST段抬高(发作时)(3)高血压中度升高尸检摘要主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起,部分有钙化、出血,腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬,腔狭窄。冠状动脉:左冠状动脉主干壁增厚,管腔Ⅲ度狭窄,前降支从起始至2.5cm处管壁增厚,管腔Ⅱ~Ⅳ度狭窄,左旋支管腔Ⅱ~Ⅲ度狭窄;右冠
3、状动脉距起始部0.5cm~5cm处管壁增厚,腔Ⅲ~Ⅳ度狭窄,室间隔大部,左心室前壁、侧壁,心尖部,右室前壁内侧心肌变软、变薄,失去光泽,镜下有不同程期的心肌坏死,右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g,表面弥漫分布着细小颗粒,切面黄褐相间,似槟榔状,右肺600g,左肺550g,双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成,左胸腔积液400ml,四肢末端凹陷性水肿。[分析讨论]1.本病例的主要疾病是什么?死因是什么?2.患者临床症状及体征的病理改变基础是什么?参考答案:一、病理解剖诊断(一)动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭1.冠状动
4、脉粥样硬化,管腔Ⅱ~Ⅳ度狭窄2.心肌梗死贫血性3.心源性肝硬化4.四肢水肿5.主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。(二)双肺曲菌感染小脓肿形成,左胸腔积液。二、死因:冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。病例分析三病例摘要:男性,65岁,持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。查体:T37℃,P100次
5、/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。化验:Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)要求:请写出本病例的诊断,诊断依据,需要做的进一步检查,治疗原则。参考答案:诊断(3分)1.冠心病急性心肌梗死
6、急性左心衰竭。2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)3.2型糖尿病诊断依据(2分)1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效。2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音。3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。进一步检查(2分)1.心电图、心肌酶谱。2.床旁胸片、超声心动图。3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等。2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂。3.溶栓和抗凝治疗。4.糖尿病治疗可加用
7、胰岛素。5.高血压暂不处理,注意观察。病例分析四男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包。查体:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平
8、软,肝脾未触及,下肢不肿。心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续
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