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1、病例分析广东医学院诊断学教研室黄志文7/13/20211目的根椐现有的病史资料进行临床特点的归纳、分析,运用已学过的医学知识作出初步诊断、鉴别诊断,并决定下一步检查计划。7/13/20212病例资料1一。现病史辛××,男性,60岁,已婚,山东平原县人,上海饭店副经理。因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年,加重2月余,于1991年3月11日急诊入院。患者于1952~1956年间,常宿营野外,经常发热、咽痛,常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,晨起发觉双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。1970年,于快步行走0.5km后感
2、胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。7/13/20213病例资料21976年后,快步行走200m即感心悸、气急,同时易患“感冒”,咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐缓解,无粉红色泡沫痰,仍坚持工作。1988年以后,则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部胞胀,食欲差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作。7/13/20214病例资料31990年以后浮肿明显加重,由小腿发展到腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐膨隆,无尿色深黄及
3、皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛治疗,同时辅以利尿、扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。7/13/20215病例资料4近2月来,一直服用地高辛,每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,主觉无发热,无咯血。7/13/20216病例资料5既往史:平素体质较差,易患“感冒”,无肝炎及结核病史。1988年起,经常咳嗽、咯痰,痰呈白色泡沫痰,每日30~50ml左右,偶
4、伴发热则咯脓性痰,无胸痛、咯血史1976年发现血压增高,20~21.3/13.3~17.3kPa(150~160/100~130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术。无药物过敏史。7/13/20217病例资料6个人史:出生于原籍,1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日约100ml,近2年已少饮。家庭中无类似病史。7/13/20218病例资料7体格检查体温37.8℃,脉搏92次/min,呼吸24次/min,血压17.3
5、/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作。皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。7/13/20219病例资料8头颅无畸形,头皮无疮疖瘢痕及压痛,无脱发。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应良好。耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。口角轻度发绀,无疮疹。龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽
6、后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。悬雍垂居中,软腭运动对称。7/13/202110病例资料9颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致,呼吸动度增强,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸音粗糙,未闻异常呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗音,无胸膜摩擦音。7/13/202111病例资料10心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥漫,无局限隆起。心前区与心尖区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震
7、颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120次/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙IV级吹风性杂音向左腋下传导,及局限性舒张中、晚期IV级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期IV级喷射性杂音及舒张期1级递减性杂音,向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期I级柔和吹风性杂音,不传导。P2=A2,P2无亢进或分裂。7/13/202112病例资料11全腹膨隆,两侧对称。可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝
8、肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm。腹部有移动性浊音,肝浊音上界右锁骨中线第
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