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时间:2018-10-14
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1、2014年6月内科病例讨论心血管内科病史摘要患者,男,40岁。入院时间:2014-02-02-13:31主诉:发热3天,伴胸闷,咳嗽,咳痰入院。患者入院前3天出现发热,最高体温39.1摄氏度,伴有咳嗽,咳痰,胸闷不适。自服退热药后好转。昨患者觉胸闷症状加重,伴有出汗,无胸痛、黑朦、晕厥等症状,持续约2分钟后症状缓解,遂至我院就诊,查心电图示:II,III,aVF成QS型,ⅡⅢaVF抬高1-2mm;心肌损伤标志物:肌红蛋白68.60ng/ml,CK-MB(mass)33.6ng/ml,肌钙蛋白12.030ng/ml,而收住入院。病史摘要既往史:否认传染病史;否认药物过敏史;手术外伤史:
2、曾行腹腔镜胆囊结石切除术,肋骨骨膜瘤手术(具体不详),否认外伤史,曾有输血史。系统回顾:呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、神经精神系统、骨骼肌肉系统:无殊个人史:生于原籍,在当地生活与工作,吸烟20年,平均20支/天。否认嗜酒史,否认疫水、疫地接触史,否认冶游史。婚姻史:已婚,爱人体健。家族史:否认家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病史。入院体检神志清,呼吸促,半卧位,查体合作,应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆,对光反射(+)。唇无绀。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。心前区无异常隆起,心率10
3、0次/分,律齐,心音可,未及额外心音,各瓣膜区未及病理性杂音,未及心包摩擦音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统(-)。BP100/60mmHg。辅助检查(20140202)血气:pCO24.31kpa
4、pO215.95kpa
5、pH7.43(20140202):凝血酶原时间12.70s
6、凝血酶原时间INR1.18
7、部分凝血活酶时间34.3秒
8、纤维蛋白原3.35g/L
9、凝血酶时间13.00秒
10、D-D二聚体0.21mg/L
11、抗凝血酶活性测定88%
12、纤维蛋白(原)降解产物1.30mg/L
13、(20140202)血常规:CRP<8m
14、g/L
15、白细胞计数4.9110^9/L
16、中性粒细胞%73.3%
17、血红蛋白141g/L
18、红细胞压积39.8%
19、平均红细胞体积86.1fl
20、平均血红蛋白量30.5pg
21、平均血红蛋白浓度354g/L
22、血小板计数142.0010^9/L
23、(20140202):肌红蛋白74.10ng/ml
24、CK-MB(mass)40.2ng/ml
25、肌钙蛋白12.524ng/ml
26、(20140202):proBNP4487.00pg/ml
27、钠(干片法)135.0mmol/L
28、钾(干片法)3.50mmol/L
29、氯(干片法)104.0mmol/L
30、尿素氮(干片法)4.3mmol/L
31、肌酐(干片法)79.9umol/
32、L
33、尿酸(干片法)379.90umol/L
34、胆汁酸4.5umol/L
35、谷丙转氨酶(干片法)27.0u/L
36、谷草转氨酶(干片法)78.0u/L
37、碱性磷酸酶(干片法)67u/L
38、GGT(干片法)28u/L
39、总胆红素(干片法)7.7umol/L
40、直接胆红素(干片法)0.00umol/L
41、总蛋白(干片法)61g/L
42、白蛋白(干片法)36.3g/L
43、白球比例1.47
44、肌红蛋白68.60ng/ml
45、CK-MB(mass)33.6ng/ml
46、肌钙蛋白12.030ng/ml
47、心电图病情演变患者入院当天20:40分突然出现胸闷,头昏,黑朦,出汗,查体:神志清,呼吸20次/分,大汗淋漓。两肺呼吸音粗,可
48、闻湿罗音。心率100次/分,律齐,心音可,各瓣膜区未及病理性杂音,未及心包摩擦音。BP55/30mmHg。予多巴胺升压。急查心电图提示II,III,aVF成QS型,ⅡⅢaVFST抬高2-3mm,胸导联ST段广泛压低患者急诊冠脉造影:LM:未见明显狭窄,LAD:中段心肌桥,LCX:未见明显狭窄,RCA:未见明显狭窄。CAG病情演变2014-02-0306:29患者突发神志不清,两眼上翻,四肢抽搐。心电监护提示室颤。经抢救患者恢复窦性节律。2014-02-0319:17患者心电监护示:高度房室传导阻滞,心率约40bpm,血压下降至65/40mmHg,患者头晕、胸闷,气急。心电监护记录病情
49、演变2014-02-05查体:患者呈端坐位呼吸,气促,听诊双肺闻及湿罗音。体温:38.5℃心电监护提示:HR:80bpm、BP:90/59mmHg,SPO2:88%,RR:30bpm.(20140205)血气:pH7.40
50、pCO24.96KPa
51、pO27.1KPa
52、cHCO322.60mmol/L(20140205):血常规:白细胞计数15.7010^9/L
53、中性粒细胞%79.0%
54、血小板计数52.0010^9/L
55、(20140205):血生化:谷丙转氨
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