心内科ccu病例医学课件

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1、2014年6月内科病例讨论心血管内科病史摘要患者，男，40岁。入院时间：2014-02-02-13:31主诉：发热3天，伴胸闷，咳嗽，咳痰入院。患者入院前3天出现发热，最高体温39.1摄氏度，伴有咳嗽，咳痰，胸闷不适。自服退热药后好转。昨患者觉胸闷症状加重，伴有出汗，无胸痛、黑朦、晕厥等症状，持续约2分钟后症状缓解，遂至我院就诊，查心电图示：II,III,aVF成QS型，ⅡⅢaVF抬高1-2mm；心肌损伤标志物：肌红蛋白68.60ng/ml，CK-MB(mass)33.6ng/ml，肌钙蛋白12.030ng/ml，而收住入院。病史摘要既往史：否认传染病史；否认药物过敏史；手术外伤史：曾行

2、腹腔镜胆囊结石切除术，肋骨骨膜瘤手术（具体不详），否认外伤史，曾有输血史。系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、神经精神系统、骨骼肌肉系统：无殊个人史：生于原籍，在当地生活与工作，吸烟20年，平均20支/天。否认嗜酒史，否认疫水、疫地接触史，否认冶游史。婚姻史：已婚，爱人体健。家族史：否认家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病史。入院体检神志清，呼吸促，半卧位，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射（+）。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心前区无异常隆起，心率100次/分

3、，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。BP100/60mmHg。辅助检查(20140202)血气:pCO24.31kpa

4、pO215.95kpa

5、pH7.43(20140202):凝血酶原时间12.70s

6、凝血酶原时间INR1.18

7、部分凝血活酶时间34.3秒

8、纤维蛋白原3.35g/L

9、凝血酶时间13.00秒

10、D-D二聚体0.21mg/L

11、抗凝血酶活性测定88%

12、纤维蛋白(原)降解产物1.30mg/L

13、(20140202)血常规:CRP<8mg/L

14、白细

15、胞计数4.9110^9/L

16、中性粒细胞%73.3%

17、血红蛋白141g/L

18、红细胞压积39.8%

19、平均红细胞体积86.1fl

20、平均血红蛋白量30.5pg

21、平均血红蛋白浓度354g/L

22、血小板计数142.0010^9/L

23、(20140202):肌红蛋白74.10ng/ml

24、CK-MB(mass)40.2ng/ml

25、肌钙蛋白12.524ng/ml

26、(20140202):proBNP4487.00pg/ml

27、钠(干片法)135.0mmol/L

28、钾(干片法)3.50mmol/L

29、氯(干片法)104.0mmol/L

30、尿素氮(干片法)4.3mmol/L

31、肌酐(干片法)79.9umol/L

32、尿酸(干片法

33、)379.90umol/L

34、胆汁酸4.5umol/L

35、谷丙转氨酶(干片法)27.0u/L

36、谷草转氨酶(干片法)78.0u/L

37、碱性磷酸酶(干片法)67u/L

38、GGT（干片法）28u/L

39、总胆红素(干片法)7.7umol/L

40、直接胆红素(干片法)0.00umol/L

41、总蛋白（干片法）61g/L

42、白蛋白(干片法)36.3g/L

43、白球比例1.47

44、肌红蛋白68.60ng/ml

45、CK-MB(mass)33.6ng/ml

46、肌钙蛋白12.030ng/ml

47、心电图病情演变患者入院当天20：40分突然出现胸闷，头昏，黑朦，出汗，查体：神志清，呼吸20次/分，大汗淋漓。两肺呼吸音粗，可闻湿罗音。心率100

48、次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。BP55/30mmHg。予多巴胺升压。急查心电图提示II,III,aVF成QS型，ⅡⅢaVFST抬高2－3mm，胸导联ST段广泛压低患者急诊冠脉造影：LM：未见明显狭窄，LAD：中段心肌桥，LCX：未见明显狭窄，RCA：未见明显狭窄。CAG病情演变2014-02-0306:29患者突发神志不清，两眼上翻，四肢抽搐。心电监护提示室颤。经抢救患者恢复窦性节律。2014-02-0319:17患者心电监护示：高度房室传导阻滞，心率约40bpm，血压下降至65/40mmHg，患者头晕、胸闷，气急。心电监护记录病情演变2014-02-05

49、查体：患者呈端坐位呼吸，气促，听诊双肺闻及湿罗音。体温：38.5℃心电监护提示：HR:80bpm、BP:90/59mmHg,SPO2:88%,RR:30bpm.（20140205）血气:pH7.40

50、pCO24.96KPa

51、pO27.1KPa

52、cHCO322.60mmol/L（20140205):血常规：白细胞计数15.7010^9/L

53、中性粒细胞%79.0%

54、血小板计数52.0010^9/L

55、(20140205):血生化：谷丙转氨