最新急性上消化道出血的临床诊治剖析课件PPT.ppt

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1、急性上消化道出血的临床诊治剖析定义屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血根据出血病因分为：非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血成年人发病率为100-180/10万常见病因大多数临床工作中遇到的急性上消化道出血为非静脉曲张性出血（80-90%）胃十二指肠消化性溃疡（20-50%）胃十二指肠糜烂（8-15%）糜烂性食管炎（5-15%）贲门粘膜撕裂（8-15%）动静脉畸形/GAVE（5%）包括肿瘤在内的其他相关疾病急性上消化道出血的分类急性上消化道出血一般性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血

2、定义：24小时内大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。约15-20%急性上消化道出血是危险性的其评估标准主要依赖于临床表现、实验室检查及胃镜检查预测指标鼻胃管抽出物可见红细胞心动过速（心率大于90次/分）血红蛋白小于80g/L低危因素尿素氮低于18.2mg/L血红蛋白大于130g/L（男性）120g/L（女性）收缩压大于或等于110mmHg脉搏小于100次/分不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病等高危因素年龄大于60岁休克或体位性低血压意识障碍加重合并相关原发病，如急性消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB），恶性肿瘤出血，合并凝

3、血功能障碍的出血，慢性肝病出血等注意凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素常见病因1.急性消化性溃疡为最常见病因2.食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是致死率最高的病因3.恶性肿瘤出血主要为肿瘤缺血坏死、侵犯大血管或肿瘤破裂出血等4.合并凝血功能障碍的出血包括药物、血液病、凝血机制障碍5.慢性肝病出血主要与凝血因子合成障碍和代谢纤溶酶原能力下降有关临床表现大量呕血和黑便周围循环衰竭出血量（ml）临床表现＞400头晕、心悸、乏力、口干等＞700上述症状加重，并有晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降＞10

4、00休克临床表现氮质血症1.肠源性血液蛋白在肠道分解、吸收2.肾前性出血致循环衰竭，肾脏灌注不足3.肾性持久和严重的休克造成急性肾衰竭发热多在38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭等致体温调节中枢不稳定相关血象变化红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容在初期可无明显变化，数小时后可持续降低紧急处置对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采用“OMI”Ooxygen吸氧Mmonitoring监护Iintravenous建立静脉通路记住：急会诊！急会诊！急会诊！紧急处置1.持续心电监护有助于判断患者循环状态2.严重出

5、血患者应保持2条或以上静脉通路，必要时可行中心静脉置管3.意识障碍、排尿困难及休克患者应留置尿管，记录每小时尿量4.所有出血患者应保持绝对卧床，意识障碍患者应保持头偏向一侧，避免误吸紧急处置1.容量复苏包括生理盐水、平衡液、人工胶体、血制品主张先输晶体液，未及时控制出血时及早输血（成分输血）2.输红细胞指征（多数上消化道出血不需要输血）1）收缩压＜90mmHg或较基础血压下降大于30mmHg2）血红蛋白＜70g/L3）血细胞比容小于0.254）心率＞120次/分注意：不可单独输血，应配合晶体液或胶体液；每600ml库存血需补充葡萄糖酸钙10

6、ml紧急处置其它输血指征1）对活动性出血和血小板计数＜50×10^9/L输注血小板2）纤维蛋白原浓度＜1g/L或PT-INR＞1.5倍正常值输注新鲜冰冻血浆输血过犹不及大量失血患者：血红蛋白达到80g/L，血细胞比容25%-30%过度输血可能加重出血紧急处置血容量充足的判定收缩压维持在90-120mmHg；脉搏＜100次/分；尿量＞40ml/小时；血钠＜140mmol/L；意识清楚或好转；无显著脱水貌大量失血患者血红蛋白达到80g/L，血细胞比容0.25-0.3血清乳酸水平监测与预后及病死率密切相关；其恢复正常为良好的复苏终点指标紧急处置血

7、管活性药物应用在积极补液的前提下，血压仍不能提升到理想水平，为保证重要脏器灌注，可适当选择血管活性药物；但升高血压不应过度积极，避免再次出血。二次评估1.病史2.全面查体血流动力学状态、腹部查体、慢性肝脏病或门脉高压体征、直肠指诊3.实验室和影像学检查血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片或胸部CT、腹部超声或CT等二次评估4.上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/分）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头晕、乏力等0.5中度500-1000轻度＞10070-1

8、00晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜90下降大于30＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5休克指数=心率/收缩压二次评估5.是否存在活动性出血的评估1）呕血或黑便