最新心源性脑栓塞教学查房-药学医学精品资料.ppt

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1、最新心源性脑栓塞教学查房-药学医学精品资料病例介绍定义发病机制与病因临床表现辅助检查治疗要点护理诊断与措施健康教育病例介绍李兰英，女性，84岁，住院号：13113848月10号患者因“突发口齿不清伴反应迟钝1天，意识不清5小时”入院。患者昨日上午无明显诱因下家人发现其出现口齿欠清，反应迟钝，当时未予重视，至下午患者口齿欠清有所缓解，但仍反应迟钝，家人给予“速效救心丸”口服，具体不祥。今日起床后家人发现患者呼之不应，未见呕吐及肢体抽搐，遂急诊送入我院。急诊CT提示左侧半球大面积脑梗塞，收住我科。病程中无发热无肢体抽搐

2、，有意识不清，大小便失禁。定义脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%心源性脑栓塞是指引起脑栓塞的栓子来源于各种心脏病，此类脑栓塞最常见，占脑栓塞的60%～75%。其中风湿性心脏病发生脑栓塞的几率居首位，约占半数以上；另外，心肌梗塞、心律失常、心脏手术时也易

3、诱发本病。心源性脑栓塞的九大病因和发病机制一、心房纤颤心房纤颤(atrialfibrillation，AF)是引起心源性脑栓塞的最常见原因。约20％的AF有风湿性瓣膜病，70％为非瓣膜性心房纤颤，其余10％为无明显心脏病的AF。非瓣膜性心房纤颤(nonvalvularatrialfibrillation，NVAF)在60岁以上人群中约占2％～5％，其发生频率随年龄增加而增高。NVAF是心源性脑栓塞的主要原因，据Framingham研究资料提示NVAF引起脑栓塞的频率是正常人群的5倍。NVAF患者中如年龄较大、合并充

4、血性心力衰竭，或高血压、过去有过卒中历史则其危险因素增高。其他危险因素尚包括最近有慢性心律失常历史，左室壁异常，左心房扩大等。甲亢患者约10％～30％发生AF，但仅占NVAF的2％～5％，如包括隐匿性甲亢患者则其比例可高达30％。病窦综合征(sicksinussyndrome，SSS)也是引起心律失常的常见原因，多见于老年人，由于冠脉缺血引起。也有的是心肌病引起，或由于窦房结变性所致。因心动过缓伴发阵发性心动过速和心房扑动或纤颤，也可造成脑栓塞。房颤的心电图特点①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变

5、化不定，称为f波，频率约为350-600次/分。②心室率极不规则，未接受治疗，房室传导正常者心室率通常在100-160之间，药物、运动、发热及甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加快，相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率③QRS波群形态通常正常，室内差异性传导科有波群增宽。二、心肌梗死急性心肌梗死后2～4周内发生脑栓塞的比例约为2.5％，栓子多来源于左心室血栓。运用二维超声心动电流图可测出30％～35％的良性心肌梗死后2～11天内左心室内存在血栓。造成左室血栓的危险因素包括部分心室壁活动障碍或不活动，

6、心内膜表面受损或左心室血流持续不正常。年龄增长及血栓的突出程度和带蒂的血栓均为发生脑栓塞的危险因素。据一组尸检资料统计，既往有过心肌梗死的患者中35％可发现有左心室血栓。据一组随访左心室血栓患者2年的资料发现有10％～15％发生脑栓塞，绝大部分发生在最初3个月，尤其在10天以内。三、扩张性心肌病有多种原因可以引起扩张性心肌病，例如病毒感染、免疫性疾患、中毒(乙醇中毒、化疗药物中毒如阿霉素等)、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌病等。但原发性心肌病主要见于年轻人。主要表现为进行性心功能衰竭，心律失常，或血栓栓塞。心律

7、失常较常见，约20％～30％可发生室性心动过速或慢性心房纤颤，预后很差，常导致猝死。各种原因引起的扩张性心肌病均为脑栓塞的潜在危险，因为心室内存在散在性的小的血栓，尤其在心尖部，因该处血流滞留较严重。一组尸检资料表明约78％的原发性扩张性心肌病的心室内存在血栓。当心律失常时，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导致脑栓塞。四、房间隔动脉瘤房间隔动脉瘤是指卵圆孔部位的组织过多，长度至少达1.5cm，以至在左右心房间移动至少1.5cm幅度。据尸检资料统计在正常人群中约1％有房间隔动脉瘤。几乎所有的房间隔动脉瘤内常有血栓形

8、成，因此由右心至左心的非常规的栓子可以成为脑栓塞的原因之一。五、心瓣膜病是指心瓣膜先天性发育异常或后天性疾病（如风湿性心内膜炎）引起的病变。由于血动力学紊乱，瓣膜受损并有疣状螯生物，螯生物机化后瓣膜纤维化及有斑痕形成。当该病变累及心房或心室内膜，导致附壁血栓形成。六、非常规性栓塞非常规性栓塞是指起源于静脉系统的栓子通过卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘等途径