最新尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗教程教学讲义ppt.ppt

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1、内容提要•继发性甲状旁腺功能亢进定义•继发性甲状旁腺功能亢进治疗•继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理Ø手术指征及禁忌症Ø手术方式Ø术前准备Ø术中注意事项Ø术后管理继发性甲状旁腺功能亢进定义•继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperpara-thyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征•SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一内容提要•继发性甲

2、状旁腺功能亢进定义•继发性甲状旁腺功能亢进治疗•继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理Ø手术指征及禁忌症Ø手术方式Ø术前准备Ø术中注意事项Ø术后管理SHPT的治疗Ø降低血磷Ø纠正低血钙Ø药物治疗－活性维生素D的应用Ø介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3Ø甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)Ø始终贯穿充分透析SHPT治疗建议中国专家共识CKD3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析＞300pg/ml）时

3、，需给予活性VitD制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55mg2/dl2。专家共识建议的SHPT治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.SHPT治疗建议JSDT指南JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.SHPT治疗建议KDIGO指南CKD3-5期患者CKD5D患者重症S

4、HPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.内容提要•继发性甲状旁腺功能亢进定义•继发性甲状旁腺功能亢进治疗•继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理Ø手术指征及禁忌症Ø手术方式Ø术前准备Ø术中注意事项Ø术后管理手术禁忌症•对于严重的SHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗•此外，若PTH水平增高而无纤维性

5、骨炎影像学改变，且骨显像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存在高铝血症，手术治疗可能导致ABD代文杰，继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗中国实用外科杂志2014，34：314-317•术后围手术期死亡1例，该患者胸廓严重畸形，心肺代偿功能差，术后第3天在ICU死亡葛益飞，甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症中华肾脏病杂志．2013，29：16-20内容提要•继发性甲状旁腺功能亢进定义•继发性甲状旁腺功能亢进治疗•继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗Ø手术指征及禁忌症Ø手术方式Ø术前准备Ø术中

6、注意事项Ø术后管理甲状腺旁腺切除方式•甲状旁腺全摘除术（tPTX）•甲状旁腺次全摘除术（sPTX）切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一•甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术甲状腺旁腺切除方式•三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究•tPTX复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨病风险•有肾移植要求的病人，选择sPTX，或保留最小的S-PTX术后iPTH变化TPTX+AT术后iPTH变化T-PTX术后iPTH变化内容提要•继发性甲状旁腺功能亢进定义•继发性甲状旁腺功能亢进

7、治疗•继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理Ø手术指征及禁忌症Ø手术手术方式Ø术前准备Ø术中注意事项Ø术后管理甲状旁腺解剖图甲状旁腺的分布规律异位甲状旁腺•据统计，2．5％一15％的患者存在异位甲状旁腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。甲状旁腺的术前影像定位•术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为83.3％•CT检查符合率为77.8％•ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为88.9％•颈部增强CT检查符合率为95％甲状旁腺超声检查超声需要描述增生甲状旁腺ü数目ü位置ü大小(长×宽×厚)ü边界

8、ü形态增生甲状旁腺均表现为低回声腺体血流丰富程度与血清PTH值呈正相关ü回声结节增生者直径＞1cm，血流丰富弥漫增生者直径＜0.5cmü钙化及血流情况ECT检查对于直径＜5mm者因其摄取率低不如超声准确超声定位准确时可不做第一次手术可不做可发现异位甲状旁腺刚开展手术单位手术后复发再次手术者术前准备实验室检查•血液分析（血色素＞90g/l）•生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）•iPTH•血型、合血•病毒学检查——术前八项•凝血四项•甲状腺功能——注意甲亢患者术后甲亢危象术前准备辅助检查•心电图评价