尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗

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1、天津第五中心医院肾内科关注透析慢性并发症——继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperpara-thyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征，SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患者预后的重要并发症之一。因此，加强对尿毒症SHPT的治疗尤为重要。SHPT的临床表现（一）①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等。②进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕

2、、皮肤增厚、肤色灰暗；皮肤钙化。③神经毒性和神经肌肉症状PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。④血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低。⑤其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等SHPT的临床表现（二）④生化检查：高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现，并逐渐加重。碱性磷酸酶（ALP)增高，两者同时升高反映骨高转化状态，对诊断有较大意义；与原发性甲旁亢时血钙升高不同，SHPT血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高或

3、正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。SHPT的临床表现（三）⑤X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等。⑥放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区（2～4枚不等），B超可探及颈部低回声结节，CT或MRI可发现颈部低密度影。⑦。PTH对肾脏的作用促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙降低肾脏对磷的排泄阈值�抑制肾小管对磷的重吸收活化肾细胞的1羟化酶�促进1,25(OH)2D3的合成PTH对骨、肠的作用促进破骨细胞和骨

4、细胞的溶骨作用,使血钙及磷增高增加破骨细胞和成骨细胞数量,加快骨更新和骨重建抑制成骨细胞的骨胶原的合成,促进骨基质分解通过刺激1,25(OH)2D3的产生间接促进小肠对钙磷的吸收PTH分泌的调节低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分泌，抑制PTH降解高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌高PTH血症对机体的影响影响钙、磷代谢——肾性骨病对心血管的损害对骨髓、造血系统的损害——贫血对神经系统的损害——尿毒症周围神经炎对免疫功能的影响——易于感染对皮肤、肌肉等等的影响对肾

5、脏的影响肾性骨病的主要病理改变骨吸收增强纤维性骨炎骨样组织增多骨改建活跃铝的沉着骨硬化骨质疏松ß2MG引起的淀粉样变PTH导致心肌肥大PTHrP能促进心肌间质细胞的有丝分裂，增加肌酸激酶活性促进心肌肥大，诱导PKC依赖的途经，促使心肌肥大；尿毒症患者血中PTH↑，AgII也↑PTH对AgII有直接刺激作用离体心肌细胞培养液中加入AgII后，c-myc、c-fos表达上调，同时心肌蛋白合成增加，心肌细胞增大PTH致脂质代谢异常胆固醇↑，甘油三脂↑，脂肪分解↓PTX后这些现象逆转。PTH致糖耐量异常CRF时SHPT患者血中胰岛素水平↑，靶器官对胰岛素敏感性↓，PT

6、X后可改善补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常胰岛细胞内ATP含量↓破坏胰导素分泌胰岛细胞内Ca++含量↑PTH糖耐量异常PTH致心血管异位钙化CAMPCa++内流PKCPTHPTX后心肌内钙含量↓，血管钙化恢复心肌内Ca++沉着血管内Ca++沉着PTH导致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相对血管密度↓心肌纤维化血管平滑肌细胞功能异常肾素--血管紧张素分泌，使血管收缩PTH使血管异位钙化PTH与血压PTH分泌增加、甲状旁腺重量增加、血浆钙三醇浓度下降、肠道钙吸收减少、肾钙重吸收减少，导致高钙血症控制肾衰患者PTH的合成分泌可降低血压，透析病人行PTX可使血压保持低水平可能机

7、制升高细胞内Ca++PTH影响血管内皮功能和其生长，增加血管僵硬度抑制Na+-H+交换PTH促进贫血发展PTH抑制内源性EPO的产生PTH直接抑制骨髓红系干细胞增殖PTH直接损伤红细胞�缩短其寿命高PTH血症致免疫能力下降临床甲旁亢患者具有较高的恶性肿瘤、白血病和单克隆性丙种球蛋白的发病率原因PTH全段及氨基端能抑制B细胞的增殖PTH显著抑制植物血细胞凝集素（PHA）诱导的T细胞增殖，且阻碍其E玫瑰花结的形成，损害T细胞的免疫反应性PTH抑制B细胞系产生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。病史长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的慢性肾衰及透析史病人血液透析治疗<

8、3年和3年以上的病人SHPT发生率分别