最新内科肝性脑病教学讲义PPT.ppt

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1、内科肝性脑病病因与发病机制临床表现实验室与其他检查诊断与鉴别诊断治疗定义严重肝病代谢紊乱中枢神经系统功能失调主要临床表现意识障碍行为失常和昏迷发病机理发病机制迄今尚未完全阐明多种因素综合作用的结果病因不同而其发病机制也各不相同毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用两个主要的病理生理基础各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱门腔静脉侧支循环形成氨中毒1、氨的生成与吸收(1)生成胃肠道：正常人产氨4g/日谷氨酰胺→NH3＋谷氨酸（肠上皮细胞代谢）尿素→NH3＋CO2（尿素酶）食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解肾脏：肾血

2、流的谷氨酰胺被肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解为氨骨骼肌和心肌运动(2)吸收：NH3、NH4＋肠道吸收：以非离子型NH3的形式弥散进入肠粘膜，游离NH3有毒性，可以透过血脑屏障离子型NH4＋相对无毒，不能透过血脑屏障NH3＋H+NH4＋结肠PH>6，NH3大量弥散入血结肠PH<6，NH3从血液转至肠腔，随粪排出肾脏吸收：肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉，使血氨增高肾小管滤液呈酸性时，大量NH3进入肾小管腔与酸结合，幷以NH4＋形式随尿排出2、氨的清除肝脏：来自肠道的氨经鸟氨酸循环形成尿素脑、肝、肾、肌肉等

3、组织：三磷酸腺苷（ATP）供能α-酮戊二酸＋NH3→谷氨酸谷氨酸＋NH3→谷氨酰胺肾脏：排尿素、排酸的同时也以NH4＋形式大量排氨肺：血氨过高时，肺部呼出少量3、HE时血氨增高的原因生成过多：外源性（食物）内源性（消化道出血）代谢清除过少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环4、相关诱因对血氨的影响高蛋白饮食：摄入过多的含氮食物或药物便秘：有利于毒性产物吸收低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的燃料，低血糖时脑内去氨活性降低，氨毒性增加低血容量与缺氧：导致肾前性氮质血症，血氨增高，缺氧降低脑对氨毒的耐受性消

4、化道出血：停留在肠腔内血液分解成氨低钾性碱中毒（纳差、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等）：（1）细胞外液（Na+、H+）（K+）细胞内液细胞外液NH4＋减少，有利于NH3进入脑细胞（2）H+、K+经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少，H+排出量增多，导致代谢性碱中毒，促使NH3透过血脑屏障感染：增加组织分解代谢，产氨↑其他：酒精、镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧，麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担5、氨对脑功能的毒性作用干扰脑细胞的能量代谢,引起高能磷酸化合物浓度降低,致大脑细胞的

5、能量供应不足(1)抑制丙酮酸脱氢酶活性，CoA生成减少，干扰大脑三羧酸循环(2)氨对大脑的去毒作用:α-酮戊二酸＋NH3→谷氨酸谷氨酸＋NH3→谷氨酰胺消耗：ATP、CoA、α-酮戊二酸（三羧酸循环重要中间产物）、谷氨酸（兴奋性神经递质）脑星形胶质细胞含有谷胺酰胺合成酶，促进氨与谷氨酸合成谷胺酰胺，当氨浓度↗时，谷胺酰胺↗,细胞变性。（谷胺酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，导致脑星形胶质细胞肿胀）氨直接干扰神经的电活力（神经膜、突触后抑制）增加脑对中性氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的摄取,这些物质对脑功能有抑制作用

6、氨改变重要基因(如细胞内信号转导蛋白、水通道蛋白4)表达，损害颅内血流的自动调节功能γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/Bz）受体肝脏病变时血中γ-氨基丁酸(GABA)明显增多血中GABA/Bz受体也明显增多大脑神经元表面GABA受体与Bz受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/Bz复合体，共同调节Cl﹣通道，复合体中任何一个受体被激活均可促使Cl﹣内流进入突触后神经元的细胞质，使神经传导被抑制。假性神经递质兴奋性递质:多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨酸、乙酰胆碱、天门冬氨酸等抑制性递质:β－羟酪胺、苯乙醇胺等抑制性递质与

7、正常神经递质的化学结构相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，称假性神经递质当假性神经递质被脑细胞摄取并取代正常递质，则神经传导发生障碍假性神经递质芳香氨基酸在肠道生成（肠菌脱羧酶）酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织与去甲肾上腺素竟争受体形成羟酪胺和苯乙醇胺氨基酸代谢失衡支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道芳香氨基酸分解减少胰岛素降解减少芳/支比例增高促进支链氨基酸进入肌肉组织使脑中假性神经递质增多肝脏病变时使芳香更易进入脑组织毒素间的协同作用蛋白在肠道分解甲硫氨酸在胃

8、肠道分解长链脂肪酸在肠道分解氨甲基硫醇（意识、定向力）短链脂肪酸星形细胞异常功能谷氨酸被星形细胞摄取，在谷胺酰胺合成酶作用下合成谷胺酰胺，谷胺酰胺再循环至神经元内释放谷氨酸谷氨酸是脑内重要兴奋性神经递质，释放后与其受体结合产生神经传导活性星形细胞肥大，谷氨酰胺合成酶活力↓，谷氨酸形成↓色氨酸正常时，色氨酸与白蛋白结合，不通过血脑屏障抑制性神经递质：5－羟色胺