最新肝性脑病诊疗,知识讲解教学讲义PPT.ppt

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1、肝性脑病诊疗,知识讲解一、概念肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病症。临床上以意识障碍、行为失常和昏迷为主要表现。二、病因和发病机制（一）病因：大部分肝性脑病是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多见）引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和精湛药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭节段。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性。摄入过多的含氮食物（高蛋白饮食）或药物，或

2、上消化道出血（每100ml血液约含20g蛋白质）时，肠内产氨增多。血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过少。低钾性碱中毒进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低血容量与缺氧见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。三、临床表现及临床分期分期主要神经精神症状及体征扑翼样震颤脑电图一期(前驱期)轻微的性格改变和行为异常（如

3、欣快、抑郁、衣冠不整等），轻度精神错乱，反应缓慢，口齿不清，睡眠节奏改变无或轻度无明显异常二期(昏迷前期)较一期加重，有意识错乱、睡眠障碍、行为失常、定向力减退、语言书写障碍、兴奋幻觉、狂躁等。体征：肌张力增高、腱反射亢进、病理征（+）易引出可出现异常波三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，终日昏睡，可唤唤醒。语无伦次，神志不清，有幻觉。体征：同二期仍可引出经常不正常四期(昏迷期)神志完全丧失、昏迷。可出现肝臭。瞳孔散大、有时惊厥，深昏迷时肌张力低下，无病理征引不出明显异常四、辅助检查（一）、血氨：慢性肝性脑病常增高，急性多正常。（二）、脑电图检查：可出现异常的慢波。（三）、简易智力测验：数字连

4、接试验和数字符号试验（四）、视觉诱发电位检查(VEPS)：能精确的反映大脑的电活动，可检测出症状出现前的肝性脑病或无临床症状的亚临床性肝性脑病或隐性肝昏迷。（五）、血清氨基酸测定：肝性脑病芳香族氨基酸含量可增高，而支链氨基酸含量可降低。（六）、其它：如肝功能、B超、CT等检查。五、诊断肝性脑病的主要诊断依据如下：病人有严重肝脏疾病或有门—腔静脉侧支循环病史；常有出血、感染、大量放腹水，大量利尿、应用镇静剂等诱因存在；有肝功能损害的表现；出现神经精神症状、昏睡、昏迷等；有扑翼震颤、“肝臭”等；血氨增高；脑电图明显改变。六、治疗（一）积极治疗病因和去除诱因：上消化道出血：侧重于止血降氨为主；感染诱

5、发：积极控制感染；慎用镇静剂和麻醉剂；纠正水、电解质和酸碱平衡失调；（二）、减少肠内毒物产生和吸收：饮食：暂禁食蛋白质的饮食，但应提供足够的热量和维生素。清醒后可加用植物蛋白。灌肠或导泻清除肠内积食或积血：用生理盐水或弱酸溶液灌肠；忌用肥皂水灌肠。抑制肠菌生长：减少肠内氨的生成和吸收。常用药物：新霉素（口服或鼻饲2～4g/d），也可口服甲硝唑、氨苄西林等。口服不吸收双糖：如乳果糖在肠菌作用下产生乳酸和醋酸，以降低肠腔的PH值。调节肠道的微生态环境：口服不产生尿素酶的活菌制剂（如乳酸杆菌等），以减少尿素的产生和吸收，并可酸化肠道。（三）、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失衡：降氨药物：常

6、用谷氨酸钠或精氨酸等静滴。此类药只对慢性肝昏迷有效纠正氨基酸的失衡：输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液。L-鸟氨酸-L-门冬氨酸是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。每日静脉注射20g的O可降低血氨，改善症状，不良反应为恶心、呕吐。（四）、对症支持治疗：如保持呼吸道通畅，吸氧，防治脑水肿，纠正电解质紊乱等。（五）、转院：在积极抢救治疗的同时安排转入社区卫生服务中心或专科医院，注意转院途中的观察治疗及护理。（六）、肝移植：慢性肝功能衰竭终末期可采用。谢谢聆听！高一16.5~23.2≤16.423.3~26.3≥26.4等级单项得分正常100低体重80超重

7、肥胖60高一16.5~22.7≤16.422.8~25.2≥25.3等级单项得分正常100低体重80超重肥胖60高一454044204300405038003680356034403320320030802960284027202600等级单项得分优秀1009590良好8580及格78767472706866646260不及格50高一31503100305029002750265025502450