最新8版内科学—肝性脑病课件PPT.ppt

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1、8版内科学—肝性脑病学习目的（一）掌握HE的概念、临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗；（二）熟悉HE的病因及实验室检查；（三）了解HE的发病机制。概述(summarise)定义(hepaticencephalopathy，HE)由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表或现意识障碍、行为失常和昏迷发病机制氨中毒学说神经递质学说锰离子一、氨中毒学说（一）氨的形成和代谢（二）HE时血氨增高的原因（三）氨对中枢神经系统的毒性作用（一）氨的形成和代谢肠道谷氨酰胺、含氮物质肾谷氨酰胺骨骼肌谷氨

2、酰胺血氨（NH3)肝尿素合成脑、肾谷氨酸、谷氨酰胺肾排尿素、氨肺排氨NH3NH4+（二）HE时血氨↑的原因产生、吸收增加高蛋白饮食、消化道出血、便秘、感染排出减少肝合成尿素、低钾性碱中毒、血容量不足门体分流（二）HE时血氨↑的原因1高蛋白饮食→肠内产氨↑2消化道出血→肠内产氨和其他有害增加→低血压低血氧,可提高脑细胞对有害物质的敏感性→引起肾功能不全,尿素经肾排出减少,泌入肠道的尿素增加,肠道产氨增加3低钾性碱中毒→NH3透过血脑屏障（二）HE时血氨↑的原因4大量利尿→钾排出过多→代碱→有效血容量不足,肾功能不全5放腹水过多→有

3、效血容量不足,肾功能不全6便秘→毒物与肠粘膜接触时间延长→毒物吸收↑7感染→组织分解代谢↑→NH3↑→使组织耗氧量增加→肝脑肾损害加重（二）HE时血氨↑的原因8低血压→增加脑细胞对有害物质的敏感性,引起肾功能不全9镇静催眠药→直接抑制大脑呼吸中枢,任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病10腹泻→肠内菌群↑→产氨增加,→引起水电解质丢失和有效血容量不足.（三）氨对脑的毒性作用干扰脑细胞三羧酸循环，使其能量供应不足增加脑对中性氨基酸的摄取，具有抑制作用谷氨酰胺合成增加—脑水肿直接干扰神经传导氨中毒G丙酮酸丙酮酸脱氢酶_乙酰辅酶ANH3草

4、酰乙酸柠檬酸·酮戊二酸NH3+ATP谷氨酸NH3脑水肿谷氨酰胺二、神经递质学说1γ—氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质2假性神经递质3色氨酸1γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质GABACl-通道BZBARBGABA/BZ复合体HE机制BZ受体表达证据肝衰患者对苯二氮卓类镇静药及巴比妥类安眠药极为敏感BZ拮抗剂（氟马西尼）对部分患者有苏醒作用2假性神经递质神经递质兴奋性：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸抑制性：5-羟色胺、r-GABA、苯乙醇胺、谷氨酰胺酪氨酸肠菌脱羧酪胺单氨氧化酶清除肝

5、苯乙醇胺酶食物中氨基酸苯丙氨酸脑组织假性神经递质苯乙醇胺ß羟酪胺假性神经递质神经传导障碍脑代谢紊乱3色氨酸学说白蛋白↓→游离色氨酸↑→血脑屏障色氨酸→5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸→HE三、锰离子直接损伤脑组织影响神经递质的功能星形细胞功能障碍病理急性HE脑水肿慢性HE脑皮质变薄，皮质深层片状坏死临床表现临床表现高级神经中枢功能紊乱性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍运动和反射异常扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射临床分期：0期（潜伏期）1期（前驱期）2期（昏迷前期）3期（昏睡期）4期（昏迷期）临床分期辅助检查血生化检查电生理

6、检查心理智能测验影像学检查血生化检查肝功能血氨血浆氨基酸电生理检查脑电图：正常8—13次/秒α波2－3期4－7次／秒θ波或三相波4期<4次／秒δ波诱发电位临界视觉闪烁频率心理智能测验木块图试验数字连接试验数字符号试验画线试验图形连接试验数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始结束数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）肝性脑病分级15~300（无）31~501+（轻）51~802+（中）81~1203+（重）不能测试4+（昏迷）影像学检查CT或MRI急性—脑水肿，慢性—

7、脑萎缩磁共振波谱分析诊断和鉴别诊断诊断依据1、严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环2、肝性脑病的诱因3、精神紊乱、昏睡或昏迷，扑翼样震颤4、明显肝功损害和（或）血氨增高5、脑电图异常6、颅脑CT或MRI，排除脑血管意外及颅内肿瘤鉴别诊断1、与引起精神症状的疾病鉴别精神病、肺性脑病2、与引起昏迷的疾病鉴别糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中、脑部感染、镇静剂过量等糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖↑，尿糖↑，烂苹果味尿毒症昏迷：肾病史，BUN↑，尿成份改变，贫血脑血管意外：高血压病史、CNS症状体征、CSF改变鉴别诊断治疗治疗及早识别和消除诱因营

8、养支持减少肠内氮源性毒物的生成和吸收促进氨代谢调节神经递质基础疾病治疗一、消除诱因纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血预防和控制感染慎用镇静药及损伤肝功能的药物防治便秘、避免高蛋白饮食、警惕低血糖二、营养支持蛋白质热量维生素三、减少肠内氮源性毒物的生成和