中医内科学_11肝性脑病课件

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1、消化系统急症肝性脑病肝性脑病的定义==是指严重肝功障碍或门—腔侧支循环引起的意识行为异常甚或昏迷的中枢神经系统功能失调。其中意识障碍至昏迷者称为—肝昏迷临床上表现为—精神错乱，意识障碍，运动异常，扑翼样震颤，肝臭，血氨增高，脑电图异常。肝性脑病的两个主要因素肝细胞功能不良典型病例—暴发性肝衰竭门体静脉分流典型病例—先天性门—体静脉分流病理学上急性肝病表现为肝细胞坏死，脑水肿较常见；慢性肝病为肝纤维化，大脑II型星形细胞增生较常见。本节主要讨论慢肝所致之肝性脑病肝脑的病因—发病因素一、常见病因1。病毒性肝炎2。肝毒素损害3。妊娠急性脂肪肝和Reye综合征4。门—体静脉吻合

2、术后5。原发性肝癌肝脑的病因—发病因素二、诱发因素1。食道、胃底静脉曲张破裂出血2。大量利尿剂应用3。大量放腹水4。感染5。摄取多量含氮食物6。饮酒7。大手术、麻醉或安眠药肝脑发病机理—氨中毒学说氨的正常代谢正常人每天胃肠道可产4克氨，大部分由血循环弥散至肠道的尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。NH3NH4PH>6时，NH3大量弥散入血PH<6时，NH4从血液转至肠腔，下排肝脑发病机理—氨中毒学说氨的正常代谢肾脏产氨是通过肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。——肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉

3、，使血氨升高；——肾小管滤液呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸结合，并以铵盐形式，如NH4Cl随尿排出体外。肝脑发病机理—氨中毒学说机体清除血氨的主要途径一、尿素合成肠内大部分氨在肝内经鸟氨酸代谢环转变为尿素二、脑肝肾等用氨合成谷氨酸和谷氨酰胺三、肾排大量尿素，及排酸时排氨NH4。四、血氨过高时从肺部呼出少量。肝性脑病—血氨增高的原因生成过多—清除过少生成过多----摄入过多含氮食物-外源性肾前性或肾性氮质血症时，血中大量尿素弥散至肠腔；停留肠内的血液分解为氨----内源性---------肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进

4、入体循环=NH3氨对中枢神经系统的影响血氨增高，透过血脑屏障，脑内氨增高氨在脑内干扰三羧酸循环NH3—-酮戊二酸=谷氨酸谷氨酰胺NH3影响=消耗还原性辅酶A消耗ATP，并且脑内谷氨酸减少同时=氨抑制丙酮酸之氧化脱羧酶系，减少乙酰辅酶A和ATP的生成------脑细胞缺乏足够的能量供应----意识障碍与血氨增高有协同致病作用的毒物硫醇、短链脂肪酸、酚等，也可抑制脑细胞微粒体NaK—ATP酶活性，其血浓度增高与血氨增高有协同致病作用。血氨增高可刺激呼吸中枢，使换气过度，形成呼吸性碱中毒，使氨更易通过血脑屏障，进入脑组织。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。肝性脑

5、病----氨基酸失调学说氨与-酮戊二酸生成谷氨酰胺的过程消耗了一定量的支链氨基酸〈BCAA〉，特别是亮氨酸与异亮氨酸。肝功不全蛋白分解旺盛，大量氨基酸释出，而肝脏不能如常地处理芳香族氨基酸〈AAA〉苯丙氨酸、色氨酸等。肝功不全糖原异生作用减低，糖原贮存不足，胰岛素在肝脏灭活障碍而血浆浓度升高，使肌肉摄取和利用BCAA增多。肝性脑病—氨基酸失调学说肝功不全时，肾可将BCAA转变为葡萄糖以供应能量。----由于BCAA与AAA均属中性氨基酸，同一载体转运，在通过血脑屏障具有竞争性抑制，故此时AAA进入脑增多，导致神经介质代谢紊乱——意识障碍肝性脑病—假神经介质学说脑内的神

6、经介质分兴奋与抑制两大类兴奋类——儿茶酚胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等抑制类——5-羟色胺、-氨酪酸、苯乙醇胺及谷氨酰胺等。肠内AAA因肝病未能被单胺氧化酶清除，并且竞争性进入脑内增多，再转化成化学结构与儿茶酚胺相似的鱆胺与苯乙醇胺，并与之竞争称为假神经介质。肝性脑病—假神经介质学说脑中儿茶酚胺的合成过程苯丙氨酸羟化酶酪氨酸酪氨酸羟化酶多巴左旋芳香氨基酸脱羧酶去甲肾上腺素多巴胺ß-羟化酶肝性脑病—假神经介质学说酪氨酸酪胺对羟苯乙醇胺脱羧〈鱆胺》苯丙氨酸对羧苯乙醇胺苯乙醇胺羟化肝脑—-氨基丁酸抑制学说GABA是哺乳动物脑内主要的抑制介质GABA由突触前神经元利用谷氨

7、酸合成，并贮存于囊泡中突触前神经元兴奋时，GABA释放到突触间隙内，结合到突触后神经元的受体上，该受体分四个部分——GABA识别部位氯离子通道GABA调变蛋白苯二氮卓配位体肝脑—-氨基丁酸抑制学说GABA与受体结合后，氯离子通道开放，氯离子由神经元胞膜裂隙进入胞浆，原先静止的细胞膜电位即处于高极化状态，不能去极化，使神经元被抑制。GABA受体上存在着苯二氮卓和巴比妥的配位体，二者具有协同性，肝昏迷时两种配位体数量增加，提高了脑组织对安定、巴比妥等药的敏感性，是临床上多种镇静剂诱发肝昏的原因。肝脑发病机制的概括肝性脑病是中枢神经系统兴奋和