最新内科护理学课件-肝性脑病教学讲义PPT课件.ppt

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1、内科护理学课件-肝性脑病肝性脑病是由严重肝病或广泛门-腔静脉侧枝循环引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的临床综合征。主要临床表现是行为失常、意识障碍、昏迷。又称肝性昏迷（hepaticcoma）。门体分流性脑病(PSE)：门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。低钾性碱中毒，可促进血氨透过血脑屏障进入脑内，脑功能受影响。低血糖时体内能量减少，脑去氨功能停滞，氨毒性增加。其他：镇静剂、麻醉剂：抑制大脑皮质，加重缺氧。手术、创伤

2、：组织分解，器官负担加重，可加重功能衰竭。2、发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。主要学说有以下几种：（1）氨中毒学说：氨代谢紊乱所致的氨中毒，是肝性脑病尤其是门体分流性脑病的重要发病机制。氨对大脑有明显的毒性作用。（2）假神经递质学说：食物中的芳香族氨基酸在肠道中形成苯乙胺和酪氨，它们不能被肝清除。它们的结构与去甲肾上腺素

3、相似，所以干扰正常神经冲动的传递。（3）γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说：γ-氨基丁酸是大脑主要抑制性递质，它在脑内引起神经冲动传导抑制。（4）色氨酸中毒学说：色氨酸进入大脑，经过转换成为抑制性神经递质。（5）锰中毒学说：锰具有神经毒性。（二）临床表现根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。但各期分界不清，且随病情发展或好转而变化。一期二期三期四期扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的

4、急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常。扑翼样震颤。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常。明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。扑翼样震颤存在。脑电图有特征性异常。出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）昏睡、精神错乱为主。扑翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常。四期（昏迷期）意识完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏

5、迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。脑电图明显异常。肝性脑病各期临床特点实验室及其他检查（1）血氨：慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病，血氨多增高。急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。（2）脑电图检查：典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。实验室及其他检查（3）心理智能测验：定向力、计算力（4）CTMRI：慢性肝性脑病可见不同程度的脑萎缩；急性肝性脑病可见脑水肿。实验室及其他检查（三）治

6、疗原则本病尚无特效疗法，常采用综合治疗1、清除诱因——是基本原则：治疗上消化道血，避免大量放腹水，慎用安眠镇静药，限制蛋白质。2、减少肠内氨的生成和吸收：（1）饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量，首选植物蛋白。（2）灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠，禁用碱性溶液。（3）乳果糖口服/灌肠：口服后，在肠道内产生乳酸和乙酸，使肠道pH降低，减少氨产生和吸收。乳果糖治疗各期肝性脑病疗效确切，每天30～60g。对急性门体分流肝昏迷病人，乳果糖灌肠为首选治疗措施。（4）抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉

7、素：口服/保留灌肠3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡（1）降氨药物－谷氨酸钾/钠，精氨酸，门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思）（2）GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼（3）支链氨基酸－六合氨基酸（禁用复方氨基酸）（4）减少门体分流：采取介入方法。（5）人工肝－血液灌流，清除毒物。4、其他对症治疗：（1）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱：液体总量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml为控制标准。注意补钾，碱中毒者静滴精氨酸溶液。（2）保护脑细胞功能：用冰帽降温。（3）保持呼吸道通畅：排痰，深

8、昏迷者行气管切。（4）防治脑水肿：静脉滴注甘露醇。5、肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病，在肝移植后能得到显著改善。护理护理评估评估什么？（3+7）诱发因素、主要症状和特点、心理状态意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查血氨、脑电图、简易智力测验护理诊断感知改变：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色困