最新ICU护理查房幻灯片.ppt

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1、ICU护理查房目录一、病史简介二、相关知识三、护理诊断及措施四、健康教育病史（一）姓名王熙纯床号5性别男年龄83岁住院号1043212入院时间2014年11月15日入院诊断急性呼吸衰竭COPD急性加重期入院生命体征T：36.5℃P：50次/分R：21次/分BP：130/80mmHg，SPO2%80%体格检查生命体征：T：36.5℃P：50次/分R：16次/分BP：88/47mmHg一般情况：发育正常，营养良好，平车入病室，神智模糊，查体欠合作腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。专科检查：桶状胸，呼吸急促，21次/分，肋间隙增宽。呈腹式

2、呼吸，呼吸运动增快，肋间隙增宽。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，双肺低呼吸音较低，右侧为甚。初步诊断：急性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）冠心病病情动态11.1615:49颈内静脉置管术11.1621:33右侧胸腔置管引流术11.1709:00BP：88/47mmHg对光灵敏，桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音稍粗，可闻及肝性及湿性啰音11.1808:53四肢肌力IV级11.1916:40因病情需要，气管切开病史演变11.2511:23患者现予以间断试撤机中，间断诉胸闷无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁。12.130

3、9:35患者现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗仍继续积极予以抗感染、解痉平喘、强心、扩冠、降压、改善循环等对症治疗病史演变12.1400:53患者晚间腹胀明显，腹股沟区可见肿块急诊外科会诊示左侧腹股沟斜疝，可回纳。腹部B超检查示腹腔积液，量较多，为减轻患者腹内压，行腹腔穿刺置管引流术12.1511:18患者神清，精神可。现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗，无明显胸痛、胸闷，无畏寒、发热，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁—EICU相关知识定义病因临床表现实验室检查和治疗相关知识定义呼吸衰竭：指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以

4、致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征病因1.气道阻塞性病变2.肺组织病变3.肺血管病变4.神经肌肉疾病5.胸廓与胸膜病变发病机制12弥散障碍3通气/血流比例失调肺通气不足呼吸衰竭分类动脉血气分析：I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭发病急缓：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭发病机制：通气性呼吸衰竭和换气型呼吸衰竭辅助诊断方法及标准动脉血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。血pH、电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸

5、性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。诊断标准基本条件海平面，标准大气压，静息状态，呼吸空气血气标准PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情况心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧1.呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状2.发绀发绀是缺氧的典型表现发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。。蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响发3.精神神经症状可出现精神错乱，躁狂，昏迷抽搐症状4.心血管疾病症状血压升高，脉压增加，心动过速临床表现治疗要点治疗1.建立通畅的气道2.氧疗3.增加通气量，减少

6、CO2潴留4.纠正酸碱失衡和电解质紊乱5.脱水治疗6.控制感染，积极治疗原发病7.并发症的防治8.营养支持护理诊断与措施123411.1615:37P1:焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关11.1615:37P2:低效型呼吸形态:与气道受阻，缺氧有关11.1615:50P3:呼吸模式的改变:呼吸机辅助呼吸11.1615:40P4:排尿方式的改变:与保留导尿有关护理诊断与措施567811.1616:00P5:清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多有关11.1615:49P6:有导管滑脱的可能：与颈内静脉置管有关11.1618:00P7:舒适

7、度的改变:与各种导管及疾病有关11.2111:19P8:有感染的危险:与营养不良及患有多种慢性疾病有关护理诊断与措施9101111.2108:00P9:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床以及排泄物刺激有关1212.0515:33P10:营养失调:低于机体需要量(总蛋白49.1g/L)12.0515:33P11:活动无耐力:与疾病及营养失调有关12.0608:00P12:有发生废用综合症的危险:与长期卧床有关1312.1413:00P13:有引流低效的可能，与放置腹腔引流管有关11.1615:37P1:焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关

8、I1:向病人及家属宣教病区环境，消除陌生感I2:主动与病人沟通，耐心倾听病人内心想法I3:帮助患者及家属了解疾病相关知识11.1710:00O:患者已熟悉环境，焦虑情绪缓解11.1615:37