《ICU护理查房》课件.ppt

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1、ICU护理查房ICUNursingRound汇报病史一般资料姓名:邵XX职业:离休性别:男性单位:苏州市XXX公司年龄:88岁住址:XXXX号婚姻:已婚供史者:患者家属出生地:苏州入院日期:2010.11.1310:27民族:汉族记录日期:2010.11.1310:48四史主诉:痰多伴气急二小时现病史:患者11-13出现痰多、为白粘痰伴少量黄脓痰。不能自行咳出,伴气急、气喘,不能平卧。有发热。无咯血及痰中带血,不伴有寒战、恶心、呕吐,无肢体抽搐,无腹胀、腹泻、尿频、尿液浑浊,遂被家属急送本院,转入ICU进一

2、步治疗。诊断:肺部感染、高血压、高血压性心脏病、脑梗塞、心功能不全入院时神志清,入院查体:T38.7℃Spo₂86%P80次/minR24次/minBP140/90mmhg。喉间闻及痰鸣音。双肺呼吸音粗。入院后给予多功能心电监护,吸氧3L/min,头孢匹罗抗感染,达美康控制血糖,沐舒坦化痰,神经节苷脂营养神经,白蛋白支持治疗。本次发病来,神志清、失语、精神软,二便正常。因脑梗塞长期卧床。饮食及唾液吞咽困难,依靠鼻饲饮食,保留胃管鼻饲匀浆。既往史:患者既往有“高血压”史20年。服波依定、丽珠欣乐血压控制稳定。

3、有“糖尿病”史5年,服达美康控制良好。有“脑梗塞”史、“胆囊炎”史、右上肢受伤手术截肢史。脑梗塞后长期卧床,生活无法自理,鼻饲饮食。无“肝炎”、“结核”等传染病史。过敏史:有特治星过敏史。家族史:否认家族遗传性疾病史。五方面饮食:鼻饲匀浆休息与睡眠:夜眠可,每晚睡眠6小时左右排泄:二便正常自理与保健:现需专人照顾嗜好:无不良嗜好六心理社会精神:精神软,能适应医院环境,对医务人员表示满意对疾病的认识:对疾病有所了解心理状态:情绪稳定性格及交往能力:性格开朗家庭关系:和睦,夫妻感情好,子女孝顺经济状况:良好,无

4、过重经济负担七阳性结果实验室检查:K﹢3.87mmol/L血糖13.2mmol/L白蛋白22.7g白细胞20.2*10^9/L心电图:窦性心动过缓胸片:两肺感染,两侧胸腔积液CT:脑萎缩、脑梗死痰液检查:示鲍曼复合醋酸+++不动杆菌患者于11-15日10:00am突发心率减慢HR35次/min,R8次/min,Spo₂75%,BP70/50mmhgT37.0℃。血糖5.6mmol/L。神志不清。作为当班护士,你会采取什么措施?Actions:取平卧位,卧硬板床。立即予以胸外心脏按压,开放气道,予以吸痰。用简

5、易呼吸气囊进行人工呼吸。同时通知医生,遵医嘱予以肾上腺素1ml静推,并通知麻醉科进行气管插管。气管插管后予呼吸机辅助呼吸。遵医嘱异丙肾上腺素2mg+NS40ml5ml/min微泵注入,多巴胺升压,霍姆(高渗羟乙基淀粉)扩容治疗。随时观察生命体征、神志、尿量变化,及时记录,如发现异常,及时汇报医生予以处理,并根据心率、血压随时调整异丙肾上腺素、多巴胺的速率。并及时留取标本送检。向家属作好医患沟通,取得家属的配合。Questions:开放气道的方法是什么?除了异丙肾上腺素,还有哪些药能够增快心率?CPR的位置、

6、手法、深度、频率?Answers:仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法,成人下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴垂直。(阿托品、肾上腺素、舒喘灵)效果不佳时用临时起搏。位置:双乳连线中点、胸骨中、下1/3处手法:左手掌根部置于病人按压部位,右手掌压在左手背上,双肘关节伸直,利用身体的重量,垂直向下用力按压。深度:胸骨下陷4-5cm。频率:80-100次/min。护理问题:潜在并发症:猝死清理呼吸道无效(呼吸模式的改变):与痰多、无力咳出有关(使用呼吸机有关)活动无耐力:与脑梗塞后遗症有关皮肤完整性受损:与长期卧床

7、有关11-151.潜在并发症:猝死护理目标:在住院期间病人的病情变化能及时的发现和处理护理措施:给予呼吸机支持呼吸,多功能心电监护严密观察病人的神志、瞳孔、血压、心率、心律、血氧饱和度的变化、尿量和CVP,并记录。保持静脉置管通畅,妥善固定,根据心率,血压调节异丙肾上腺素、多巴胺的速率。记录出入液量,必要时每8h总结一次效果评价:11-17逐渐撤离异丙肾、多巴胺11-152.呼吸模式的改变(清理呼吸道无效):与使用呼吸机有关(与痰多、无力咳出有关)护理目标:在使用呼吸机期间保持呼吸道通畅,Spo2>95%,

8、血气分析在正常值内。护理措施:保持空气清新,定时通风,每天2次,每次30min,但要注意保暖。病室温度20-22摄氏度,湿度50-70%。给予患者舒适的体位,如床头抬高30°Q2h给患者翻身拍背,利于痰液排出。随时观察脉氧,监测生命体征及动脉血气分析变化。若有异常,及时通知医生,调整呼吸机参数。保证呼吸机运转正常,及时处理报警。吸痰时严格执行无菌操作。效果评价:11-17拔除气管插管改吸氧11-153.活动无耐力

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