最新3卢丽琴教授--癌痛病例病程录规范记录-药学医学精品资料.ppt

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1、最新3卢丽琴教授--癌痛病例病程录规范记录-药学医学精品资料GPM创建对癌痛治疗实践意义◆提升医务人员癌痛规范化治疗水平.◆提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性.◆加强医院的麻醉品管理，提高麻醉药品临床合理应用水平.◆带动医院内其他科室对疼痛治疗的重视.◆在整个检查中病例占75分病例一患者陆某男性67岁因“右上腹胀痛伴髋部酸痛1月，加剧1周”于2012.5.28入住我院入院检查：PET-CT：左上肺恶性肿瘤左肺门、纵隔及右侧锁骨上淋巴结转移肝内、骨多发转移肝脏病灶穿刺病理：低分化腺癌来源于肺入院诊断：左上

2、肺腺癌淋巴结转移肝转移骨转移阿片类药物滴定记录(2)接上(副作用的描述及关于知情同意书）患者感恶心，无明显头晕、呕吐、呼吸抑制、过度镇静等副作用，予胃复安10mgtid口服止吐，杜秘克预防便秘，关注患者疼痛控制情况及阿片类药物相关副作用.已详细告知患者本人及家属阿片类药物的用法及不良反应，患者及家属知晓并同意已签字，详见镇痛药物知情同意书.后续病程记录(1)2012.6.2（疼痛控制稳定病程记录）患者目前奥施康定10mgq12h口服镇痛治疗中，右上腹持续性胀痛及右侧髋部持续性酸痛控制可，NRS疼痛评分2分，

3、使用杜密克通便后大便每日一次，无恶心呕吐、头晕呼吸抑制等副作用。动态评估患者疼痛控制情况，及时调整镇痛药物治疗方案。今根据查房意见，患者诊断IV期肺癌明确，目前PS评分90分，未见明显化疗禁忌症，故今起予培美曲塞+顺铂方案化疗（培美曲塞800mgd1+顺铂60mgd1-2）……后续病程记录(2)2012.6.9(阿片类药物剂量调整病程记录）患者目前奥施康定10mgq12h口服镇痛治疗中，今上午9点查房患者右上腹胀痛及右侧髋部酸痛控制不佳，NRS疼痛评分4分，根据阿片类药物剂量调整原则，患者为中度疼痛，需增加

4、25%-50%，故予奥施康定加量至15mgq12h口服，并告知患者适当增加通便药物，动态评估患者疼痛控制情况，及时调整镇痛药物治疗方案…….后续病程记录(3)2012.6.11(爆发痛处理病程记录)昨夜间10点患者起床后突发右侧髋部酸痛加重伴右下肢麻木，NRS疼痛评分7分，因患者目前奥施康定15mgq12h口服镇痛治疗中根据爆发痛处理原则，予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后评估，患者NRS疼痛评分降至1分。今查房，患者NRS疼痛评分1-2分，继续原剂量维持，加用塞来昔布200mgq12h口服，动态评估患者疼

5、痛控制情况及时调整治疗方案.后续病程记录(4)2012.6.17(辅助用药病程记录)患者目前奥施康定40mgq12h口服止痛治疗中，反复出现爆发痛考虑患者为神经病理性及伤害感受性混合性疼痛，今予加用卡马西平200mgbid及度洛西汀30mgqd口服辅助镇痛，动态评估患者疼痛控制情况，注意皮疹、肝功能损害、过度镇静等副作用.后续病程记录(5)2012.6.21(显示癌痛会诊制度及多学科治疗）患者目前奥施康定60mgq12h口服联合塞来昔布、卡马西平、度洛西汀镇痛治疗中，今查房，NRS疼痛评分2分，但每日仍有爆

6、发痛活动后易出现，髋部MRI检查提示局部骨质破坏明显。今主任医师查房，可行髋部姑息放疗，进一步缓解疼痛，请放疗科会诊，患者塞来昔布使用已10天，今予停用……后续病程记录(6)2012.7.12（药物减量病程记录）患者已行培美曲塞+顺铂化疗两周期，复查肺部CT提示肺内及肝内病灶较前缩小，疗效评估达到PR，髋部放疗DT=40Gy/20F已完成。目前奥施康定60mgq12h口服联合卡马西平、度洛西汀镇痛治疗中，患者NRS疼痛评分0-1分，无爆发痛，今起奥施康定减量至40mgq12h口服，并继续联合卡马西平、度洛西

7、汀辅助镇痛治疗，关注患者疼痛动态变化……病例二患者马某男性58岁因“胃癌术后10年,腹痛腹胀1月余”于2011.12.30入院辅助检查：2011.12.28上腹部CT：胃癌术后复发，肝脏多发转移，后腹膜多发淋巴结转移初步诊断：1.胃癌术后复发肝脏转移后腹膜多发淋巴结2.型糖尿病首次病程记录2011.12.303PM患者1月余前起出现上腹部胀痛不适，自行服用扶他林、西乐葆等无缓解，疼痛加重。入院后患者疼痛评分4-5分。不足之处：1：入院时患者疼痛部位、性质和具体评分方法描述不够全面2：缺既往镇痛药物相关副作用

8、的描述.注：患者疼痛描述记入在首程现病史中.后续病程记录(1)2012.1.1患者反复上腹部胀痛不适，使用NSAIDs类药物后效果不佳，昨予阿片类药物滴定。今晨患者上腹部疼痛控制可，故予奥施康定20mgbid口服止痛，关注患者疼痛控制情况。不足之处：1：缺阿片类药物滴定记录2：阿片类药物给药方式错误3：未描述阿片类药物副作用4：无预防阿片类药物副作用的具体措施5：未提及患者及家属知情同意问题.注：滴定记录不需要每