最新292-外科休克病人的护理-药学医学精品资料.ppt

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1、最新292-外科休克病人的护理-药学医学精品资料教学目标了解休克的病因与分类、病理生理熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则掌握休克病人的常见护理问题及护理措施掌握失血休克、感染性休克的病因、治疗原则病案(Case)一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上腹为甚。1小时尿量7ml。辅助检查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和气体；腹部X线检查

2、显示膈下游离气体。分类临床上常根据引起休克的原因分五类：1.低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型㈠微循环的改变1、微循环收缩期：前紧后紧、灌少流少2、微循环扩张期：前松后紧、灌多流少3、微循环衰竭期：前松后紧、只灌不流病理生理休克各期微循环变化示意图乏氧代谢丙酮酸乳酸↑代谢性酸中毒肝灌流不足乳酸清除↓ATP生成细胞膜钠泵失灵细胞水肿、高钾血症细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤细胞死亡、细胞自溶激肽系统激活心肌抑制因子(二)代谢改变㈢内脏器官的继发性损害

3、若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肾脏首先受累。心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。按病程演变过程分三期：——休克前期——休克期——休克晚期三、临床表现l精神紧张、烦躁不安l面色苍白、四肢湿冷l脉搏增快(<100次/1’）、呼吸增快l血压变化不大，收缩压正常或稍升高、舒张压升高，但脉压缩小(<30mmHg)l尿量正常或减少(25～30ml/h)1.休克前期l表情淡漠、反应迟钝l皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷

4、l脉搏细速（>120次/1’）、呼吸浅速l血压进行性下降l尿量减少l浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长l代谢性酸中毒２.休克期l意识模糊或昏迷l皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷l脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升l无尿lDIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等lMSOF：尤其ARDS３.休克晚期处理原则1、一般紧急措施：病因、呼吸、体位2、补充血容量：是关键、先晶后胶3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调5、应用血管活性药物6、治疗DIC改善微循环7、皮质激素和其他药物的应用第二节失血性休克护理评估护理诊断护理措施护理评估㈠健康史病因主要有：1.外

5、伤失血2.胃肠道出血3.产科出血4.医源性问题5.凝血疾病6.动脉瘤或肿瘤自发破裂休克观察项目一看：意识和表情、呼吸、皮肤色泽、浅静脉情况二摸：肢温、脉搏三测：血压和脉压、CVPT四尿：量及比重1、意识和表情、2、皮肤色泽及温度、3、血压和脉压、4、脉搏、5、呼吸、6、体温、7、尿量及比重㈡身心状况分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中

6、度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100—120次/分收缩压（90—70mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%—40%（800—1600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压＜70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）㈢诊断检查休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。1.血流动力学监测⑴动脉压血压测定是常规的监测项目。脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。通常认为血压低于

7、90/60mmHg，可判断为休克。休克指数休克指数=脉率/收缩压（mmHg）指数为0.5表示无休克指数为＞1.0--1.5表示有休克指数为＞2.0为严重休克中心静脉压测定装置⑵中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。CVP正常值为6—12cmH2O。(0.59—1.18kpa)低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。⑶肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房、左心室的压力。正常值为6—15mmHg。（0.8—2.0