内科学——心脏瓣膜病-七年制课件.ppt

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1、心脏瓣膜病郑州大学第一附属医院心内科何飞12概述指心脏瓣膜结构和功能异常导致瓣膜狭窄或关闭不全病因：风心病最多见，黏液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变也增多风心病最常累及二尖瓣，其次主动脉瓣老年退行性瓣膜病最常累及主动脉瓣，其次二尖瓣3二尖瓣狭窄(mitralstenosis,MS)4最常见原因：风湿热女性患者占2/3男/女1：2风湿热Etiology95%5%5二尖瓣狭窄（病理）瓣膜交界处融合(30%)瓣膜游离缘融合(15%)腱索融合(10%)以上的共同作用(45%)风湿热二尖瓣开放受限二尖瓣狭窄左房扩大房颤、血栓形成6NormalMS7二尖瓣狭窄（病理

2、生理）二尖瓣狭窄分级成人二尖瓣口面积4.0-6.0c㎡轻度二尖瓣狭窄1.5-2.0c㎡中度二尖瓣狭窄1.0-1.5c㎡重度二尖瓣狭窄<1.0c㎡8二尖瓣狭窄（病理生理）左房压力肺循环压力右室压力LVRVRALAPALung9左心房压升高、被动后向传递肺小动脉收缩（功能性）肺血管床闭塞（器质性）PathophysilogyMS患者肺动脉高压产生机制10临床表现（症状）瓣口面积<1.5cm2（中度狭窄）才出现症状呼吸困难：最常见最早期症状咳嗽：干咳或泡沫痰咯血：大咯血：支气管静脉破裂出血痰中带血粉红色泡沫样痰：急性肺水肿胶冻样痰：肺梗死血栓栓塞其他症状

3、：声嘶、吞咽困难、消化道症状、胸痛11二尖瓣狭窄呼吸困难的表现形式劳力性呼吸困难静息时呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿临床表现（症状）12临床表现(体征)心脏外体征:二尖瓣面容，双颧绀红二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺动脉高压和右室扩大的心脏体征二尖瓣面容13二尖瓣狭窄的心脏体征S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差心尖部舒张中晚期低调的隆隆样杂音，局限、不传导，可伴舒张期震颤杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦律时舒张晚期加强临床表现(体征)14肺动脉高压和右室扩大的心脏体征P2亢进、分裂GrahamSteel杂音三尖瓣区

4、全收缩期吹风样杂音临床表现(体征)15GrahamSteel杂音二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期递减型高调叹气样杂音，称GrahamSteel杂音16胸部X线：左房大、肺淤血、右室大心电图：“二尖瓣型P波”、右室大超声心动图：确诊MS的可靠方法实验室检查17实验室和其他检查（X线检查）左房增大右室增大主动脉结缩小肺动脉扩张肺淤血间质肺水肿1819心电图二尖瓣型P波QRS波群示电轴右偏和右室肥厚20心脏M超模式图前叶后叶21M超：正常二尖瓣运动前叶后叶22城墙样改变M型超声EF斜率降低

5、，A峰消失23城墙样改变M型超声24MS二维超声前叶圆拱状瓣叶增厚粘连、瓣口缩小25MS经食管超声左心耳血栓26诊断心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征确诊二尖瓣狭窄27鉴别诊断与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别：主动脉瓣关闭不全(AustinFlint杂音)左房黏液瘤：杂音随体位改变二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣返流、大量左向右分流的先心病及甲亢、贫血引起相对性二尖瓣狭窄28并发症心房颤动：相对早期的常见并发症急性肺水肿：严重并发症可能致死血栓栓塞：20%发生体循环栓塞右心衰竭：晚期常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见2

6、9治疗一般治疗并发症的处理介入和手术治疗30治疗（一般治疗）抗风湿热治疗：苄星青霉素预防感染性心内膜炎无症状：避免剧烈体力活动，定期复查呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素31治疗（并发症的处理）大咳血：坐位、镇静、利尿急性肺水肿—处理与急性左心衰所致相似注意：1.血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂；2.洋地黄仅用于二尖瓣狭窄伴房颤及快速心室率者，窦律无益右心衰：限制钠盐摄入，利尿剂32治疗（并发症房颤的处理）急性发作伴快心室率血液动力学稳定：药物控制心室率血液动力学不稳定：同步直流电复律慢性房颤复律：病程<1年，左

7、房直径＜60mm，无窦房结或房室结功能障碍者预防栓塞：华法林INR2.5-3.033介入和手术治疗经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选闭式分流术：已被经皮球囊二尖瓣成形术取代直视分离术:严重钙化累及腱索和乳头肌,左房有血栓瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全34经皮球囊二尖瓣成形术35ABCD经皮球囊二尖瓣成形术36直视分离37瓣膜置换38二尖瓣关闭不全mitralincompetence(mitralregurgitation,MR)39二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置瓣叶瓣环腱索乳头肌左室结构和功能40病因病理急性腱索断裂感染

8、性心内膜炎急性心肌梗死人工瓣膜损坏创伤41慢性风心病：占全部病因的1/3二尖瓣脱