感染制御認定臨床微生物検査技師（ICMT）制度受験申請の.doc

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1、ICMT認定申請書1感染制御認定臨床微生物検査技師（ICMT）認定申請書※申請番号ICMT協議会　御中西暦　　　年　　月　　日フリガナ申請者氏名　印生年月日：　西暦　年　　月　　日生性別：男　・　女　(何れかに○を付けてください)現住所　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　勤務先住所　〒　勤務先名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部　　署　　　　　　　　　　　　　　　　　役　　職　　　　　　　　　　　　　　　　　Tel：　　　（　　　）　Fax：　

2、　　　（　　　）認定臨床微生物検査技師資格取得年月日西暦　　年　1　月　1　日※資格取得年は、認定証に記載されている1月1日の該当年を記載のこと。ICMTIDカード作成用の写真を貼付してください　　　　　　　　　　　　　　　写真サイズ：4.5cm×3.5cm（パスポート用サイズ）白黒・カラーどちらでも可※IDカードに写真の掲載を希望しない場合は写真なしで作成することもできます。その場合写真の部分が空白のカードになります。写真あり　　写真なし　　（どちらかに○をつけてください）　※は記入しないでください。