医院等级评审资料目录.doc

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1、资料目录（条款代码：1.2.3.1）000000将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。一、条款目录【C】级材料1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案【B】级材料符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】级材料符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进

2、入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。二、支撑材料目录符合【C】级材料目录1.《临床路径管理指导原则（试行）》。2.凤庆县人民医院临床路径实施方案。3.凤庆县人民医院单病种质量管理实施方案。4.临床诊疗指南、临床技术操作规范。5.凤庆县人民医院单病种质量及临床路径管理制度。符合【B】级材料目录凤庆县人民医院医务科诊疗规范、临床路径和单病种管理督查工作记录本。符合【A】级材料目录1.凤庆县人民医

3、院临床路径和单病种管理统计表。2.各临床科室单病种规范管理表单及资料。3.凤庆县人民医院临床路径和单病种管理信息系统。凤庆县人民医院开展临床路径试点工作实施方案     为提高医疗质量，保障医疗安全，减轻患者负担，根据云南省省卫生厅关于印发《云南省省临床路径管理试点工作方案》的通知文件精神，结合我院实际，特制订我院临床路径试点工作实施方案。 一、临床路径的组织管理      （一）成立凤庆县人民医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。

4、    1、 凤庆县人民医院临床路径管理委员会        主 任：杨绍萍      副主任：马庆明          成员：施兆文、董红昌、徐娟、张勇军、赵丽君  临床路径管理委员会履行以下职责：      （1）制订适合我院临床路径实施的规划和相关制度；     （2）协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题；     （3）确定实施临床路径的病种；     （4）审核临床路径文本；     （5）组织临床路径相关的培训工作；     （6）审核临床路径的评价结果与改进措施。     2、临床路径指导评价小组组长：马庆明         

5、成员：施兆文、董红昌、徐娟、张勇军、赵丽君、甘莎、李世光、杨美萍、木彬、赵丽华、肖平春、王如春、王艳琼、周立英、李云芬、马志娟、周红云、段绍兰、张忠志、何建军、李树荣、李继云、杨平方临床路径指导评价小组履行以下职责：     （1）对临床路径的开展、实施进行技术指导；     （2）制订临床路径的评价指标和评价程序；     （3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；     （4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。  3、实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理负责科室病历质量控制人员任实施小组成员。

6、具体履行以下职责：    （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；    （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，协助制订临床路径文本；    （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；    （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。   4、实施小组设立个案管理员，由科室副主任担任或临床科室主任指定。个案管理员履行以下职责：   （1）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；   （2）牵头临床路径文本的起草工作；    （3）指导每日临床路径诊疗项

7、目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；   （4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。二、临床路径的开展与制订   （一）选择实施临床路径的病种一般应遵循的原则：     1、常见病、多发病；     2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；     3、结合我院实际，参照卫生部已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业

8、学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等；非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。（三）临床