等级医院评审准备资料目录

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1、等级医院评审准备资料目录4.1.14.1.1.1C1、医院质量管理组织结构√2、医疗质量管理构架图√3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分析、医疗质量安全指标日常监测表√4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标√4.1.1.1B院长具体分工√4.1.1.1A中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训（台湾学习）√4.1.1.2C各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划和各项工作记录（照片）、科室医疗质量与安全管理各项制度4.1.1.2B每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结4.1.1.2A质控图、季度评价及改进意见(科室有记载

2、)4.1.24.1.2.1C6个管理委员会及职责√4.1.2.1A每月简报√4.1.2.2C各质量委员会每年底工作总结会议记录（12年）√4.1.2.2B提供各委员会日常工作记录(照片或者视频)√4.1.2.2A提供各委员会日常会议记录的照片√4.1.34.1.3.1C目录医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频1、工作计划、考核方案√2、工作记录：培训考核记录检查记录会议记录医务科各类检查记录本目录√3、重点部门（急诊室、手术室、内镜室）、关键环节（危急重患者管理）、薄弱环节（新员工、低年资住院医师）每季度检查评估情况√4、医疗质量评价工作（季度分析）4

3、.1.3.1B---A目录医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频√1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构√2：见4.1.2.2B医疗（病案）、护理、院感委员会日常工作记录(照片或者视频)√3--A：简报4：医院质量管理日常指标监控（李晶彦提供）√4.2.14.2.1.1C1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准（持续改进方案）、各科室工作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√2、医疗质量管理考核体系及管理流程√4.2.1.1B全部拍照1、医院层面医疗质量考核---中层干部季度考核及每月医疗质量会议（简报）√2、职能部门（医务科、护理部、院感办

4、）医疗质量考核1）医疗制度考核记录---医务科22个记录本（包含临床路径及单病种质量控制）√2）护理制度考核记录---护理部?个记录本√3）院感管理考核记录本----陈晶√4）输血管理检查记录表----孙伟√3、科室质控小组活动----科室质控活动记录（科室）√4.2.1.2C1-2急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗操作的管理标准与措施√4.2.1.2C3--B上述六项的检查记录√医务科提供：危急重患管理：门急诊管理、住院危急重患管理检查记录本照片√围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片√检验科提供：输血管理检查记录本照片√药剂

5、科提供：药物管理检查记录本照片√护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片√4.2.1.2A：上述六项工作的季度总结（体现改进效果---简报中）√4.2.24.2.2.1C：全部医院制度最终版、医院核心制度√4.2.2.1B：哈工大医院医院制度管理办法√4.2.2.2C医院及科室关于核心制度的培训（提供照片、签到本）√4.2.2.2B医务科及科室提供核心制度执行情况检查(每个记录本照片)1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本√2、术前讨论制度-----手术质量检查记录本√3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本√4、三级医师查房制度—三级医师

6、查房检查记录本√5、医师值班、交接班、听班制度√6、会诊制度(含急会诊制度)---住院病案检查记录本√7、疑难病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√8、死亡病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√9、手术分级管理制度--手术审批登记本√10、急诊工作制度---门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危急值相关检查记录本、院前急救考核记录本√11、查对制度---患者安全目标检查记录本（郭涛）√12、分级护理制度—李静√4.2.2.3C1-2临床技术操作规范及指南和指南培训图片（医院提供心肺复苏指南培训，科室提供各专业指南培训）√

7、B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现√4.2.34.2.3.1C1、三基培训及考核制度√2、科室三基培训计划√3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记√4.2.3.1B--A医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等（住院医师规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本）---丁娜负责拍照4.2.44.2.4.1C1、医疗风险防范管理方案√2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程√3、医疗技术风险预警制度√4.2.4.1B医疗安全不良事件（隐患、差错）记录本√4.2.4