ARDS的治疗和肺复张策略.ppt

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1、ARDS的治疗和肺复张策略山东省中医院重症医学科主要内容ARDS概念及其演变柏林会议：新定义及ARDS分级ARDS病理生理ARDS临床表现ARDS治疗ARDS的六步法治疗ARDS肺复张策略1.肺复张手法2.肺复张评判标准ARDS的提出最早的官方定义是美国科罗拉多大学的呼吸和危重医学家Ashbaugh于1967年提出，ARDS为患者有急性呼吸困难、呼吸急促、严重低氧血症、胸片异常和肺静态顺应性降低。·Ashbaugh1967年观察到12例重症病人，在原发病治疗过程中出现急性呼吸衰竭，不能被吸氧纠正。9例死亡，7例尸检：广泛肺泡萎陷，肺泡透明膜形成

2、。·ARDS还被称为休克肺、灌注肺、湿肺、白肺等。随着肺动脉导管的普及，ARDS被证明是一种非心源性肺水肿。以后的研究进一步表明，ARDS病理特征为肺泡毛细血管膜通透性增高，弥漫性肺损伤和蛋白性肺泡水肿液聚集。伴随的生理功能异常包括严重低氧血症和肺顺应性降低。因此，学者们认为ARDS不是一种病，而是一种综合征，ARDS定义的提出对临床诊治工作提供了很大的帮助，有助于鉴别有临床表现的患者群，并进行早期治疗。AECC：ALI/ARDS诊断共识1992年，北美呼吸病-欧洲危重病学会专家联席评审会议(AECC)，A：adult→acute。1994年，

3、AECC发表了ALI/ARDS诊断共识。ARDS被认为是ALI的严重阶段，是一种炎性综合征，患者肺毛细血管膜通透性增高，并有临床、影像学和生理学异常表现，且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释。ALI诊断标准为氧合指数(PaO2/FiO2)<300，胸片显示双肺浸润，肺动脉楔压<18mmHg，没有左房高压的临床表现。ARDS的诊断标准为PaO2/FiO2<200。1994年AECC-ARDS定义存在的问题缺乏明确的特征性需要排除其他疾病1994年AECC-ARDS诊断标准的问题首先，氧合指数并非随着吸入氧浓度增加而呈线性增加，且受到呼吸机设置、尤其是

4、呼气末正压（PEEP）的影响；其次，双肺浸润影程度受到医师主观判断影响；再次，由于气道压力传导和液体复苏的影响，ARDS患者的肺动脉嵌顿压也可能升高。近年来临床研究显示，与弥漫性肺泡损伤的病理诊断相比，欧美联席会议诊断标准的敏感性为84%，而特异性仅为51%。中华医学会重症医学分会：ALI/ARDS诊断和治疗指南(2006)ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病

5、理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。欧洲急危重症学会2011柏林会议：ARDS新定义时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合状态：1.轻度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)≤5cmH2O2.中度：

6、PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O3.重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O重度ARDS的4项辅助参数柏林定义最初还纳入了重度ARDS的4项辅助参数：影像学严重程度、呼吸系统顺应性、呼气末正压和经校正的每分钟呼气量。但后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除。这些参数对于临床医生评估和理解ARDS仍然具有十分重要的意义，只是因为增加这些参数会使定义变得很复杂而且也不能提高定义的预测价值，所以才没有纳入重度ARDS的定义。柏林定义和AECC

7、定义本身并不是一个预后模型，只是采用了病死率这一终点来完善柏林定义。ALI/ARDS危险因素（一）直接肺损伤因素：1.严重/弥漫性肺部感染2.误吸3.肺挫伤4.淹溺、吸入有毒气体、氧中毒、放射性肺损伤5.肺手术6.肺栓塞（二）间接肺损伤因素：1.严重感染2.严重的非胸部创伤3.急性重症胰腺炎、DKA、尿毒症4.大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血7.急诊复苏导致的高灌注状态8.神经元性:脑干或下丘脑损伤、颅内压升高等ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于

8、肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。炎症细胞的聚集