山西普通高校专升本考生体格检查表.docx

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1、2019年山西普通高校专升本考生体格检查表注意：粘贴数码照片□□□□□□□□□□准考证号市姓名性别□(1无，0有)□□□□病史标志体检序号既往病史〔此栏由学生如实填写〕裸眼右□□矫正检查者：医师签名：视力右□□矫正度数□□□□左□□视力左□□矫正度数□□□□彩色图案及彩色觉检查检查者：色色数码检查：□(1正常，2其他)图名称：□(1眼喻自萍，2其他)觉科检单色识别能力检查：(色异常者查此项)识别填1，不能识别填0查红□黄□绿□蓝□紫□眼病血压□□□／□□□kpa检查者医师签名：发育情况心脏及血管内□(１良，２中，３差)□(１正常，

2、２其他)呼吸系统神经系统科腹部器官□(１正常，２其他)□(１正常，２其他)肝□厘米，性质□(１正常，２其他)脾□厘米，性质□(１正常，２其他)其他身高体重检查者医师签名：外皮肤□□□厘米□□□千克科面部颈部脊柱□(１正常，２其他)□(１正常，２其他)□(１正常，２其他)四肢关节□(１正常，２其他)□(１正常，２其他)□(１正常，２其他)其他耳听力检查者鼻左耳(耳语)□□米右耳(耳语)□□米医师签名：嗅觉检查者□(１正常，０迟钝)喉科耳鼻咽喉口唇腭□(１正常，２其他)是否口吃□(１否，０是)医师签名：腔牙齿(齿缺失)□(１正常，２其

3、他)检查者科其他胸部透视□(１正常，２其他医师签名：其他)肝功能转氨酶□(１正常，２其他)医师签名：其他体检医院或体检站〔章〕年月日考生均应进行转氨酶〔A.L.T〕检验，并将检验结果粘贴于下栏。化验单粘贴处体检备注填写说明1.请用黑色墨水笔填写；2.公章请在虚线圆圈内盖；3.书写框“□”内仅能填写一位数字，不能填写中文；4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框内的2/3，且不得出框；5.如发生填写错误，请在框的附近直截了当改写。