2016年普通高校招生考生体格检查表

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1、考生号：2016年普通高校招生考生体格检查表姓名性别体检序号□□□□婚否毕业学校或考生单位名称出生□□年□□月□□日既往病史(由考生本人如实填写)既往病史：□（1无，0有）眼科裸眼视力右□.□矫正视力右□.□矫正度数□□□□检查者：医师意见□1．合格2．专业受限3．不合格（以下医师意见的填涂类同）医师签名：左□.□左□.□矫正度数□□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查：□（1正常，2其它）色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）检查者：医师签名：单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)红□黄□绿□蓝□紫□（能识别填1，不能识别填0）眼病内科血压□□.□/□

2、□.□Kpa检查者医师意见□医师签名：发育情况□(1良，2中，3差)心脏及血管□（1正常，2其它）呼吸系统□（1正常，2其它）神经系统□（1正常，2其它）腹部器官肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾□厘米，性质□（1正常，2其它）其它外科身高□□□厘米体重□□□千克检查者医师意见□医师签名：皮肤□（1正常，2其它）面部□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）脊柱□（1正常，2其它）四肢□（1正常，2其它）关节□（1正常，2其它）其它耳鼻喉科听力左耳（耳语）□米右耳（耳语）□米检查者医师意见□医师签名：嗅觉□（1正常，0迟钝）检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭

3、□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，0是）医师意见□医师签名：牙齿(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）其它胸部透视□（1正常，2其它）其它医师意见□医师签名：肝功转氨酶□（1正常，2其它）乙肝表面抗原□（1正常，2其它）医师意见□医师签名：其它体体检检医站院意或见根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定第一部分□、□、□、□、□、□学校可以不予录取第二部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取体检结论：□（1合格2专业受限3不合格）体检医院或体检站（盖章）年月日考生

4、号：