2014年自主招生(面向中职毕业生)考生体格检查表

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1、2014年自主招生(面向中职毕业生)考生体格检查表市:县(区):考生签名:姓名自主招生报名号性别出生年月(贴一寸照片)既往病史无既往病史□有既往病史□病史有既往病史者必须填写此栏。故意隐瞒者,即使已录取也将取消入学资格。以下为体格检查表,全部由体检医院填写眼科裸眼视力矫正度数矫正度数医生签名:右眼左眼右眼左眼红色黄色绿色蓝色紫色色觉眼病耳鼻喉科听力嗅觉医生签名:右耳左耳耳鼻喉科鼻咽喉异常口腔科唇腭牙齿口吃医生签名:口腔异常外科身高颈部皮肤面部医生签名:体重脊柱四肢关节外科异常内科收缩压发育情况呼吸系统心脏及血管医生签名:舒张压神经系统肝脾胸部透

2、视内科异常胸部透视异常转氨酶医生签名:肝功能异常体检医院(盖章)年月日

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