妊娠合并内科疾病.doc

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1、第十七章妊娠合并内科疾病PregnancywithInternalMedicalDiseases第一节妊娠合并心血管疾病PregnancywithCardiovascularDiseases妊娠合并心脏病•妊娠对心脏的影响•妊娠合并心脏病的种类•对胎儿的影响•诊断•处置•防治•进展妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑回心血量↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中断，腹压↓↓产褥期子宫收缩、组织间潴留的液体回心，3日内心脏负担仍较重妊娠合并心脏病的种类•先心病•风湿性心脏病•妊娠期高血压疾病性心脏病•围生期心肌病•贫血性

2、心脏病•围生期心肌病等先天性心脏病•左→右分流性先心病–房间隔缺损–室间隔缺损–动脉导管未闭•无分流性先心病–肺动脉口狭窄–主动脉缩窄–马方综合征（Marfan）•右→左分流性先心病风湿性心脏病•二尖瓣狭窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：–妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿•二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)：–单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥风湿性心脏病•主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：–重型可发生肺水肿和低排量性HF•主

3、动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)：–重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bacterialendocarditis,BE)妊娠期高血压疾病性心脏病•妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；•心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。妊娠期高血压疾病性心脏病•易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；•病因消除后多能恢复。围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)•既往无心血管疾病病史

4、，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；•临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；•心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;•一部分因HF、PI、心律失常而死亡；•病因尚不十分清楚。妊娠合并心脏病对胎儿的影响•心功能控制不良者影响胎儿发育•抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性•先天性心脏病的遗传性诊断•病史•症状•体征•辅助检查体征及辅助检查•舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM)；•严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马律(diastolicgallop,DG)；

5、•X-ray：心界扩大；•ECG：心肌受累、心律失常；•UCG心功能代偿分级（NYHA分级）•根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级–Ⅰ级：一般活动无受限–Ⅱ级：一般活动稍受限–Ⅲ级：一般活动明显受限–Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动•根据客观检查分A～D级–A级：无心血管病的客观依据–B级：客观上属轻度心血管病患者–C级：属中度心血管病者–D级：属重度心血管病者早期心衰的诊断•轻微活动后即出现胸闷、心悸气短•休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。•夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)•肺底出现持续性湿啰音处理•妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠

6、的时机•可否妊娠的依据•妊娠各期处理•分娩方式•心脏手术问题不宜妊娠或尽早终止者•心功能Ⅲ～Ⅳ级者•以往有过HF者•PAH，重度AVS，ⅢºAVB，Af、AF，舒张期奔马律•紫绀型心脏病•活动性风湿或细菌性心内膜炎者妊娠期处理•定期产前检查•心衰的早期预防–充分休息–高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重–早检查勤检查提前入院–控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH–早期心衰者药物治疗•心衰的治疗有关分娩方式的选择•阴式分娩：–心功能Ⅰ～Ⅱ级；–胎儿不大，宫颈条件好者。•剖宫产分娩中的处理•第一产程：–应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；–半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心

7、律；–根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20mliv慢速；–产程开始给抗生素至产后一周。分娩中的处理•第二产程：–会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；•第三产程：–禁用麦角，以防静脉压↑；–产后立即注射吗啡或哌替啶；–腹部压沙袋，控制液体速度。产褥期•产后24小时心脏、血氧、血压监测；•心功能Ⅲ级以上者不哺乳；•预防性应用抗菌素。心脏手术问题•一般不主张在孕期手术–尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；•必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术–孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险