妊娠合并内科疾病

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1、妊娠合并内科疾病哈尔滨医科大学第一临床医学院郑建华妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病前言孕产妇四大死因：产科出血※妊娠合并心脏病※（morbidity1.06％；mortality0.73％）产褥感染妊娠期高血压疾病一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响（一）妊娠期：早期心肌耗氧量加大末期血容量增加（始于6thW，峰值于32-34W，增加30%-45%）心率加快心排出量增加子宫增大膈肌上升心脏负担加重心脏移位大血管扭曲（二）分娩期第一产程第二产程第三产程心脏负担最重的时期，特别是2nd产程宫缩周围循环阻力血压5～10mmHg子宫血液被挤出（250～500ml/次）中心静脉

2、压胎盘循环停止大量血液涌入全身循环腹压骤减血液向内脏倾流回心血量屏气用力周围循环阻力肺循环阻力腹压内脏血液涌向心脏（三）产褥期宫缩子宫血液进入体循环孕期组织潴留液体回到体循环尤其产后3日内血容量暂时性增加，心脏负担加重所以：最易心衰的危险时刻妊娠32-34周分娩期产褥期最初三天内二、妊娠合并心脏病的种类（一）先天性心脏病（跃居第一位）分型包括耐受力处置无紫绀型房、室间隔缺损较好第二产程及产后出血动脉导管未闭时避免心衰发生紫绀型F4、艾森曼格综合征差不宜妊娠，尽早中止（二）风湿性心脏病二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性心衰二尖瓣关闭不全：耐受力较好主动脉瓣狭窄：轻型耐受佳、重型可心衰主

3、动脉瓣关闭不全：耐受力较好（三）、妊高征心脏病无心脏病史的妊高征孕妇产后可缓解多不遗留器质性心脏病变（四）、围生期心肌病妊娠期发生的特殊扩张型心脏病（妊娠3月~产后6月）（五）、心肌炎一般不宜妊娠三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。药物对胎儿亦有潜在毒性其他畸形及先心病发生机会增高四、诊断（一）妊娠合并心脏病的诊断：妊娠前有心脏病病史及风湿热病史；出现心功能异常的相关症状；紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张；心脏听诊异常；心电图严重心律失常；胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常（二）心脏

4、病功能分级I一般体力活动不受限制；II一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；III一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；IV不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。（三）妊娠早期心力衰竭的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时HR>110bpm，RR>20bpm。夜间常因胸闷而坐起呼吸肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失（四）心脏病患者耐受能力的判断一、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。二、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病

5、并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。五、防治主要死因：心力衰竭&严重感染妊娠期中止妊娠：不宜妊娠者应于12周前中止预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激动/高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食/积极预防和纠正各种不利因素/多不预防性应用洋地黄急性左心衰的紧急处理减轻心脏负担改善肺气体交换增加心肌收缩力包括体位、给氧、用药分娩期妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。第二产程：避免屏

6、气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III~IV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。产褥期：产后3日内，尤其24h内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能＞III级者不宜哺乳。心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病一、妊娠期肝脏的生理变化血清总蛋白＜60g/L。白蛋白↓碱磷酶↑凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑，纤维蛋白原约↑50%二、妊

7、娠对病毒性肝炎的影响新陈代谢增加雌激素增多胎儿代谢产物的加入肝脏负担加重并发妊高征分娩的体力消耗三、病毒性肝炎对妊娠的影响1.对母体：早孕反应妊高征产后出血DIC2.对胎儿：致畸、流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡3.母婴传播：病毒种类传播威胁HAV嗜肝RNA病毒粪－口途径产妇HAV病毒血症可感染胎儿HBV嗜肝DNA病毒胎盘传播直接造成胎儿感染软产道传播体液传播HCVRNA病毒母婴传播慢性肝炎、肝癌、肝硬化HDV缺陷性负链母婴传播少见与HBV同