chf合理用药09(终稿)(1)

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1、慢性心力衰竭的合理用药首都医科大学附属北京安贞医院（100029）吴学思心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段，随着对心血管疾病治疗方法的进展和人口寿命的延长，心力衰竭的发生率逐年增加，已成为主要的公共卫生问题。在过去的20年间，心力衰竭的治疗模式发生了很大变化，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发

2、展，从而降低心衰的死亡率和住院率。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管转变为以利尿剂、肾素－血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂和β－受体阻滞剂为主,辅以洋地黄制剂的综合治疗。一.利尿剂：利尿剂在心力衰竭治疗中起着关键作用，控制缓解心衰症状立竿见影。是其他任一有效治疗心力衰竭措施的基础，此基础地位仍是不可替代的。对所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给与利尿剂。一旦病情控制，即可以最小的有效量长期维持，一般需无限期使用。但在CHF中必须合用抑制交感和RAAS的药物，因为利尿剂只能控

3、制症状和液体潴留而不能改善心脏重塑和生存率。合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础。利尿剂应用于心衰治疗时的注意事项：（1）利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是肾素-血管紧张素系统；因而，联合应用利尿剂与ACEI具有较好的协同作用。（2）噻嗪类更适用于轻度水潴留且肾功能基本正常的心衰病人，如有显著液体潴留或肾功能损害时，宜选用袢利尿剂。（2）利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d,呋噻米20mg/d）逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d即达最大效应，临床一般用量为25~50mg/d。而呋噻米有较好的量效关系，剂

4、量不受限制，甚至可用800～1000mg静点。5（3）病情控制即可以最小有效量长期维持，如一日一次或隔日一次，甚至每周1~2次，每次半片。小剂量维持用药对预防CHF恶化极有帮助。一般需无限期使用并根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。（4）使用利尿剂的同时一定要严密监测尿量和电解质，“见尿补钾”。同时使用ACEI或联合使用保钾制剂（如螺内酯）可减少钾丢失，但袢利尿剂剂量较大时仍可能需要补钾；另一方面，肾功能差时又要注意高钾血症的危险。长期使用利尿剂治疗时，

5、可根据具体情况选用含钾制剂，如缓释钾、补达秀、潘南金等。二．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂:(1)ACEI：ACEI有益于慢性心力衰竭（CHF）的治疗主要通过2个机制：（1）抑制RAS；（2）抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。CONSENSUS和SOLVD是ACEI两个里程碑的试验，令人信服地证明ACEI能显著降低各级CHF的发病率和死亡率，从而开创了ACEI治疗CHF的新纪元。迄今为止已有数十个ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括心肌梗死后患者），在利尿剂基础上加用ACEI，并用或不用地高辛。结果都能改

6、善临床症状，对轻、中、重度心衰都有效，并降低死亡率25-26%。奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。ACEI不仅能缓解心衰症状，而且能改善心室重塑和生存率。全部收缩性心衰患者，除非有禁忌症或不能耐受，都必须应用ACEI。ACEI的临床应用适应证：(l)尽早应用所有左心功能不全者（无论是否有症状），只要EF＜40-45%，或左心腔已增大，均应使用ACE抑制剂；除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能l级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。

7、（2）适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率。禁忌证或须慎用者：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：(l)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高〔＞225.2μmol/L(3mg5/dl)〕。（3）高血钾症（>5.5mmol/L）。（4）低血压（收缩压＜90mmHg＝，上述问题纠正后可考虑应用ACE抑制剂。ACEI使用中应注

8、意的问题：1、应用时从小剂量开始，逐渐加量；血压偏低者应从极小剂量开始。2、足量应用，争取达到循证医学的靶剂量，并长期服用，切勿轻易撤药。3、维持应用指南强调：一旦ACEI剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用，以减少死亡或住院的危险性。撤出ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。4、对慢性心衰患者，只要肾功能（肌酐）正常，使用ACEI是很安全的，一般不会引起血肌酐升高。当然每次加量前，应检