病历书写制度46323

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1、病历书写制度（一）病历记录一律用钢笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁，一律不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3、每次诊察，均应填写日期

2、；急诊病历加填时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见诊断和处理意见，并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证、并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。（四）、住院病历的书写要求：1、新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗意见等由医师书写签字。2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时

3、内完成。急诊应即刻检查填写。3、病历由实习医师负责填写经住院医师审查签字，并做必要补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应于二天内进行审查修正并签字。4、再次入院者应写再次入院病历。5、病员入院后，必须于二天内进行拟诊分析，提出诊疗措施，亲记于病程记录内。6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修

4、改意见并签字。7、院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。8、手术病员的术前总结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、专科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。12、出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项

5、检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录，除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容