病历书写制度.doc

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1、病历书写制度1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历的书写要求：（1）要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。（2）每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。（3）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填

2、写清楚。（4）被邀请的会诊医师应在指示会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。（5）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（6）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。（7）中医医师按中医病历书写要求书写。4、住院病历的书写要求：（1）新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要

3、求入院后24小时内完成。急诊应即该检查填写。（3）病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。（4）实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。住院医师还需另写住院记录（入院日志）。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。（5）再次入院者应写再次入院病历。（6）病程记录应包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，对危重或病情突变病员应随时

4、记录。病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。（7）院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。（8）手术病员的术前总结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内或另附手术记录单。（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。（10）凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（11）化验报告单应按日

5、期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色笔注册日期和检查项目名称（异常结果须用红笔）。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。（12）出院总结和死亡记录当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。（13

6、）凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。（14）病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。（15）各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。（16）中医住院病历书写要求：内容要全面，要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。