病历书写制度.doc

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1、病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、清洁，不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室填写好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检（其字数不少于50个汉字）、初步诊断及处理意见。二、新入院病员的入院记录，由住院医师认真地书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。三、新分来本院的大专或中专毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程记录，

2、情况许可时，及时完成病历或入院录。五、病历书写应按四川省卫生厅《病历书写规范》，2004年1月重庆医科大学儿童医院主编《儿科医疗文书书写规范》执行，不得遗漏。六、实习医师书写的病历，由带教医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。七、病程记录包括病情变化、检验报告、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊断意见、治疗经过与疗效、更改治疗理由、安排某些检查的目的。凡施行特殊处理时，有些特殊损伤性检查或价格贵的检查必须经过病人或家属同意后才检查，要记明施行方法和时间。一般病员每天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录；慢性病员至少每2-3天记录一次。八、科间

3、会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应由会诊的科室做详细记录。九、医师轮换时，应填写交班和接班记录。十、凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。十一、出院记录于病员出院前完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记录抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历都要讨论，应做详细记录。十二、凡有药物过敏史，或

4、皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。十三、病历纸每页均应填写科室、病人姓名、年龄、住院号及页数。一、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称、检查时间，应注明临床意义。其他报告单另用纸粘贴。二、各科要认真检查病历书写质量，三级医师评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。